1、,冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌癥 7.1m,外傷 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,瘧疾 1.2m,結(jié)核 1.6m,腹瀉 1.8m,圍產(chǎn)期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心血管疾病是人類健康的第一殺手,m：百萬,這是最好的時代?！,這是最壞的時代?,美國3,中國2,經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化 1900-1996 美國,標(biāo)化死亡率(1/10萬),3.MMWR Wee

2、kly August6, 1999 / 48(30);649-656,2.中國心血管病報告2005,未來我國冠心病患病率,中國心血管疾病流行趨勢極為嚴(yán)峻,摘自 WHO 全球健康報告,慢性穩(wěn)定型心絞痛概念,心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。 心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者

3、。冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。 慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。,勞累心絞痛 1-3月內(nèi)無變化。 疼痛由體力勞動，情緒激動，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系。 發(fā)作持續(xù)時間與程度相對固定 胸痛發(fā)作在勞力時，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解,不穩(wěn)定型心絞痛,初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛但最近半年沒有發(fā)生心絞痛）、 惡化勞力型心絞痛 病情突然加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在兩月以內(nèi) 靜息

4、心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間較長，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以內(nèi) 梗死后心絞痛，指在急性心肌梗死小時至一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛 變異型心絞痛指休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示段抬高,型,冠心病診斷,胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷 一、病史及體格檢查 易患因素 心絞痛特點 (1)部位： (2)性質(zhì)： (3)誘因： (4)持續(xù)時間： (5)緩解方式：,冠心病診斷,二、基本實驗室檢查 1 了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。

5、必要時查糖耐量試驗。 2 了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。 3 甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。 4 行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。 5 胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。,冠心病診斷,IVRS 冠脈內(nèi)超聲， FFR 血流儲備分?jǐn)?shù) 是評價冠脈缺血的重要手段（“金標(biāo)準(zhǔn)”），對指導(dǎo)臨界病變、多支病變、分叉病變等復(fù)雜病變的介入治療具有重要意義， OCT 光學(xué)相干斷層成像 粥樣斑塊的穩(wěn)定性 不規(guī)則狹窄或功能性狹窄 血流儲

6、備情況 心電圖 靜息心電圖 負(fù)荷試驗 運動試驗 負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(心肌負(fù)荷顯像) 藥物負(fù)荷試驗,冠心病診斷,冠脈血管成像（多排CT） 陰性預(yù)測值較高 可以進(jìn)行血管鈣化評分。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠脈CTA將應(yīng)用的越來越廣泛，但是冠脈CTA在評價病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術(shù)和血管成形術(shù)同時需要的時候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟(jì)上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時，冠脈CTA不失是良好的的選擇。 冠脈造影： 血管狹窄冠狀動脈狹窄程度TIMI分級： 0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流 級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈 級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但

7、顯影慢，造影劑消除也慢 級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈和消除，類似正常冠狀動脈血流.,冠心病分型,（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕?、胸悶、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因為平時并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病，這也是一種常見的冠心病分型。 （2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。 （3）心肌梗塞型冠心?。喝绻跔顒用}閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時供血不足引起。

8、 （4）心力衰竭和心律失常型冠心?。喝绻ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。 （5）猝死型冠心病：由于冠心病而導(dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心,13,穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛是最常見的冠心病類型 穩(wěn)定型心絞痛不一定穩(wěn)定 許多ACS發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病患者身上,無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛,心肌缺血總負(fù)荷指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作（心絞痛）加無疼痛性發(fā)作（SMI） 只有心肌缺血總負(fù)荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程 因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險性,CAD患者心肌缺血大部分時間表現(xiàn)為SMI,

9、冠脈造影示有超過50狹窄的CAD患者中有4275會出現(xiàn)SMI 不穩(wěn)定型心絞痛患者 ，有1166的心肌缺血是無癥狀的 MI后的30天內(nèi)，有3040的患者會出現(xiàn)SMI MI后急性期出現(xiàn)SMI提示預(yù)后不良 進(jìn)行血運重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨立的危險因素,無癥狀性心肌缺血的診斷,運動負(fù)荷試驗（TET） 動態(tài)心電圖（DCG） 心肌灌注顯像（ECT） 心率變異性（HRV） 多層螺旋CT(MSCT) 冠脈造影（重視臨界病變 無癥狀、易忽略、易破裂、易猝死）,17,穩(wěn)定型冠心病的治療策略,慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 主要目的是:1 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存;使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定

10、（穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長生命） 2 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。（減少心絞痛、改善運動耐量、提高生活質(zhì)量） 在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療 兩個主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。CABG PCI Live longer live betterr,31%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂,235名患者，急性心?；颊撸ˋMI, n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP, n=113），AMI患者中1個斑塊破裂的比例達(dá)69%；對SAP患者，這一比例也高達(dá)31%。,用IVUS檢測，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至

11、少一個斑塊破裂的發(fā)生率,31,Circulation 2004;110:928-933,穩(wěn)定心絞痛的二級預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD向ACS轉(zhuǎn)換,慢性CHD,ACS,門診,病房,大部分時間在 門診管理,均為冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病,階段表現(xiàn)為炎癥的 急性與慢性狀態(tài),PC I/ CABG術(shù)后,冠心病的治療,標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 生活方式的改變、運動。飲食和危險因素控制 飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運動、進(jìn)行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。,冠心病的

12、治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療,治療SAP藥物分類,改善預(yù)后,阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,改善癥狀,受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 其他 心肌代謝藥物 尼可地爾: 一種鉀通道開放劑，,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206,改善預(yù)后的藥物治療建議,類： 無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A） 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（證據(jù)水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死

13、后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A） 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑（證據(jù)水平A）,中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206,減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:,I類: (1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。 (2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血 (3)當(dāng)不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。,(4)當(dāng)B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，

14、聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。 (5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平Bt)。 II a類 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。 II b類: 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B),血液動力學(xué)藥物治療心絞痛局限性,血液動力學(xué)藥物治療心絞痛的機(jī)理著眼于擴(kuò)張冠狀動脈和降低心肌耗氧量。 但嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈進(jìn)一步擴(kuò)張的余地有限。 心臟必須維持足夠的作功才能保證生命

15、，故心肌耗氧量的降低有一定限度 故血液動力學(xué)藥物只能是姑息性治療，治標(biāo)不治本。,27,5125名穩(wěn)定性心絞痛患者,血液動力學(xué)藥物對心絞痛控制不夠理想,90%的患者存在勞力型心絞痛1 47%的患者存在自發(fā)型心絞痛 34%的患者存在情緒激動誘發(fā)的心絞痛,65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動力學(xué)藥物,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.,28,各種血液動力學(xué)藥物的聯(lián)合對心絞痛控制均不夠理想,Family Practice 2005; 22: 4350,采用該方案的患者比例,BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate T

16、otal,BB：受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸酯類藥物,PCI是冠心病救治的重要手段,藥物治療 60年代末，出現(xiàn)了CABG術(shù) 1977年，Andreas Grlintzig創(chuàng)立PTCA術(shù),中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期,Andreas Grlintzig,PCI開辟了冠心病治療的新時代 ！,2002,1994,1977,PTCA,BMS,DES,從PTCA到支架:介入治療的三級階梯,Andreas Gruntzig 首個進(jìn)行PTCA的醫(yī)生,Julio Palmaz BMS發(fā)明者,歐洲首先批準(zhǔn)西羅莫司 洗脫支架上市 現(xiàn)已廣泛用于臨床,PCI：支架植入前后造影對比

17、，LAD狹窄消失,PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失,慢性穩(wěn)定性心絞痛,首選藥物治療？ 首選PCI治療？ ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南 血運重建 新指南強(qiáng)調(diào)，所有SCAD患者均應(yīng)接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運重建中獲益。 對存在冠狀動脈事件高風(fēng)險患者進(jìn)行冠狀動脈造影及血運重建,COURAGE研究,目的：,評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者 PCI的效果（發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風(fēng)險）,（The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation）,2007年3月，A

18、CC,99-04年美國、加拿大50個中心，2287例SAP患者 隨機(jī)分為單用理想藥物治療組（n=1138）和加用理想藥物治療的PCI治療組（n=1149）,COURAGE研究,作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療： 均明顯改善生活質(zhì)量； PCI改善的程度相對更加明顯，該趨勢在3年后消失,COURAGE研究,HR 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,總死亡率與心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,No. at risk Med

19、ical therapy1138101795983463840819230 PCI1149101395283363741720035,無事件 生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目標(biāo) LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布 HDL-C:大于40mg/dl TG:小于150mg/dl,COURAGE研究,結(jié)論：,經(jīng)過近5年隨訪，穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療與藥物治療相比在死亡或心肌梗死方面無差異。,局限：,入選患者的代表性，PCI治療的完整性，藥物組 隨訪中32.6%轉(zhuǎn)入PCI組。,僅改善血流動力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心

20、肌保護(hù) 僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管（輕、中度冠狀動脈病變） PCI圍術(shù)期心肌損傷 PCI術(shù)后血管再狹窄 微血管病變,PCI局限性分析,冠心病PCI的評價方法,昨天 冠脈造影 更注重檢查管腔狹窄： 今天 更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出和血流組織灌注：OCT、斑塊MRI、IVUS、FFR,PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確 缺乏特異性的特效的治療方法 從冠脈再通到完全心肌再灌注我們還要走很長的路,SAP的介入治療,低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效 相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊腟AP，PCI在改善癥狀方面的優(yōu)勢更為顯著，對生存率獲益作用尚不明確

21、 對藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險 對藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議,I類: 藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者， 若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者: 技術(shù)上適合手術(shù)血管 重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù) 上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù) 水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀 動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議,IIA類: (1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者:技術(shù)上適合經(jīng)

22、皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o (2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)o IIb類: 藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行 CABG(證據(jù)水平A)o,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:,I類: (1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。 (2)3支

23、主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CARG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)o (3)包括LAD近段高度狹窄的1，2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。 (4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:,IIa類: (1)無LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)o (2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)。 (3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在

24、日常活動中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)o,總體策略,早治療， 早獲益！,強(qiáng)化治療， 更多獲益！,長期治療， 持續(xù)獲益！,ACS/穩(wěn)定性冠心病患者臨床如何使用他汀降脂治療？,穩(wěn)定斑塊 改善血管內(nèi)皮功能 抗炎 降低血小板活性 抗氧化 減少自由基產(chǎn)生及再灌注損傷,改善微循環(huán),增加冠脈灌注壓,改善左室功能 抗心律失常,他汀多效性,激活I(lǐng)K- ATP通道,新機(jī)制,他汀藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可以和40年代青霉素的發(fā)現(xiàn)相媲美。 無論是穩(wěn)定CHD還是ACS患者，包括PCI圍術(shù)期應(yīng)用，他汀不僅是降低血脂，而是表現(xiàn)多效性，減少心腦血管事件的發(fā)生，能更好的改善臨

25、床預(yù)后。,他汀多效性,美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟學(xué)會（AHA）與美國心肺血液研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的2013 ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險之血膽固醇治療指南推薦,伴有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，對其采用瑞舒伐他汀（2040 mg）或阿托伐他?。?0 mg）等高強(qiáng)度治療，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌證或出現(xiàn)他汀類相關(guān)不良事件； LDL-C 190 mg/dL，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上； 糖尿病患者，年齡4075歲、LDL-C介于70189 mg/dL之間、無動脈粥樣硬化性心血管疾病證據(jù)，采用中

26、等強(qiáng)度他汀類治療使LDL-C水平降低30%49%； 無心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C介于70189 mg/dL之間且動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險7.5%的患者，采用中等或高強(qiáng)度他汀類治療。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險7.5%的患者中，高強(qiáng)度他汀類藥物治療則為合理選擇。,無癥狀冠心病 對無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者，如DUke活動平板評分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時超聲心動圖出現(xiàn)廣泛室壁運動障礙等應(yīng)考慮冠狀動脈造影。 對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。,頑固性心絞痛的非藥物治療,對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法: (