1、急性心肌梗死的規(guī)范化診治,江西省人民醫(yī)院 盛國太,China PEACE 主要結(jié)果,2001年至2011年 10年間心肌梗死診療情況 因STEMI住院人數(shù)翻了5翻 冠心病危險因素普遍增加 診療措施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠 診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在 院內(nèi)病死率無下降 中國AMI休克死亡率未見下降,醫(yī)學(xué)界雜志訪談霍勇教授,心肌梗死常危及生命，在美國每年約150萬人發(fā)生心肌梗死，中國近些年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬（很保守數(shù)據(jù)）,90%的心肌梗死可以通過預(yù)防而不發(fā)生,我國的心肌梗死還沒有在任何層面上得到遏制， 這些年國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和大量的醫(yī)療投入 在心肌梗死領(lǐng)域內(nèi)是一份很差的成績

2、單,AMI的規(guī)范化缺失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物） 診斷 治療措施（再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,AMI的規(guī)范化缺失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物） 診斷 治療措施（再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,危險因素,高血壓：高血壓患者發(fā)生冠心病的危險是血壓正常者的5倍 高血脂：血脂異常，特別是低密度脂蛋白增高對動脈粥樣硬化的發(fā)生尤為重要 糖尿?。禾悄虿〔∪藙用}粥樣硬化的發(fā)病率較無糖尿病者高2倍 吸煙：吸煙增加冠心病發(fā)病率和病死率達(dá)26倍 肥胖：尤其體重迅速增加者 年齡：男性在50歲以后，女性在

3、60歲以后冠心病發(fā)病較迅速 性別：男女冠心病發(fā)病比例約為21，女性于絕經(jīng)后雌激素分泌減少，發(fā)病迅速增多,AMI的前期癥狀,50% - 81.2%有先兆： 在發(fā)病前數(shù)天至一周患者有相關(guān)癥狀如胸部不適、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛為最突出。,AMI典型和不典型癥狀,疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，通常在胸骨后或左胸部 ,常持續(xù) 20min以上 ,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感 ，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散 ，含服硝酸甘油無效 有時疼痛部位不典型 ,可在上腹部、頸部、下頜等部位。 25%患者無胸痛-老年、糖尿病、神志 模糊、急性循環(huán)衰竭者,AMI典型和不典型癥狀,全身癥狀：

4、出汗、發(fā)熱、頭暈、乏力、白細(xì)胞增高、血沉加快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常：75% - 95%發(fā)生，室性心律失常最常見 低血壓、休克 心力衰竭,AMI體征,心臟體征：心率增快，第一心音減弱、心尖區(qū)收縮期雜音 血壓：劇烈胸痛時暫時升高外、血壓多以降低為主 其它：可有與心律失常、休克、心力衰竭（Killip分級法）有關(guān) 的其它體征,AMI的規(guī)范化缺失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物 診斷 治療措施（再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,時間就是心肌 心肌就是生命,急性心肌梗死救治總原則,我們始終圍繞“心肌”救治這個目標(biāo),冠狀動脈閉塞時間與心

5、肌壞死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌壞死,血管梗塞時間,after: J. Schaper 1987,急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,死亡率（%）,超聲心動描記LVEF（%）,死亡率（%）,不同時間再灌注治療對心肌的搶救,院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌壞死,血管梗塞時間,溶栓治療開始時間 治療90分鐘后冠脈開通,治療延遲30,90 藥物再灌注時間,再灌注治療（溶栓）延遲時所降低的死亡率 GISSI研究結(jié)果, 1, 3,3 - 6

6、,6 - 9,時間（小時）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,AMI的規(guī)范化缺失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物） 診斷 治療措施（再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,STEMI典型改變,病理性Q波：壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上型抬高：壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián) T波倒置：損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián) 高度懷疑：新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯,STEMI動態(tài)改變,起病數(shù)小時可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波 數(shù)小時后ST段抬高，弓

7、背向上形成單相曲線 數(shù)小時 2天內(nèi)出 現(xiàn)病理性Q波，同時R波降 低，Q波3 4天保持不變，70% -80%永久存在（急性期改變） 數(shù)天 兩周左右，ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪茫▉喖毙云诟淖儯?數(shù)周至數(shù)月后，T波變?yōu)槌蔞形倒置，兩肢對稱（慢性期改變）,NSTEMI典型改變,無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mv以上，或有對稱性T波倒置，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù) 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置，T波改變1-6個月內(nèi)恢復(fù),AMI實驗室檢查,推薦于入院即刻、2 4、6 9、12 24采血 ,要求盡早報告結(jié)果 ,或采用快速床旁測定 ,以迅速得到結(jié)果 肌紅蛋白 : 起病2小

8、時增高，12小時達(dá)高峰； 24-48小時恢復(fù)正常 cTn I或cTn T:起病3-4小時升高 TNI：11-24小時達(dá)高峰，7-10 天達(dá)正常。 TNT：24-48小時達(dá)高峰 ，10-14天達(dá)正常 CK：發(fā)病6小時升高，24小時達(dá)高峰、3 4日恢復(fù) 正常 CK MB：4小時升高，16 24小時高峰，3 4天恢復(fù)正常。,AMI實驗室檢查9,、- 、為傳統(tǒng)的診斷的血清標(biāo)記物 ,注意假陽性 ,如肝臟疾病 (通常 )、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性 -和總作為診斷依據(jù)時 ,其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的 2倍 cTn I或cTn T ：,AMI的規(guī)范化缺

9、失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物） 診斷 治療措施（再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,AMI診斷與鑒別診斷,癥狀與體征 心電圖 心肌壞死標(biāo)志物 心絞痛、急性肺梗死、急性主A夾層,3:2法則,急性心梗診斷規(guī)范,采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型 1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI-斑塊破裂 2型：繼發(fā)于缺血的MI-心肌耗氧與需求不平衡 3型：心臟性猝死-癥狀、心電圖或標(biāo)志物 4a型：伴發(fā)于PCI的MI-TNI5倍增高 4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI-急性、亞急性或者晚期血栓 5型：伴發(fā)于CABG的MI-TNI10倍增高,A

10、MI的規(guī)范化缺失,癥狀體征 時間 化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物） 診斷 治療措施（危險評估、再灌注治療和藥物治療） 流程 管理（住院-出院管理規(guī)范化）,GRACE危險評分,對ACS住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力.,TIMI危險評分,治療策略的選擇,AMI策略比技術(shù)更重要 該不該做? 何時? 怎樣做? 保守治療？ 緊急有創(chuàng)治療策略？ 早期有創(chuàng)治療策略？ 再灌注治療方式： 溶栓？ PCI？ CABG？,STEMI的再灌注治療方式,再灌注治療意義, 梗死相關(guān)動脈的再灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是

11、介入治療無關(guān),溶栓與PCI比較,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III級 開通率,發(fā)病時間,直接PCI 院內(nèi)溶栓治療,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接PCI與溶栓治療的比較 Zwolle研究結(jié)果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后時間（月） p0.001,n = 301,% 無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率,直接PCI,溶栓治療,開通率與死亡率的關(guān)系,死亡率（%）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,30 天,1 年,2,1,2,8,3

12、,1,5,3,4,7,7,9,第1次血管造影術(shù) 達(dá)到TIMI 3級,PCI后達(dá)到TIMI 3級,從未達(dá)到TIMI 3級,PACT (纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,溶栓治療建議,爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內(nèi) 溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑 溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查 溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI 排除溶栓禁忌癥,溶栓治療的誤區(qū),選擇低質(zhì)低價非特異的溶栓酶 重溶栓、輕抗凝或不抗凝 對溶栓后冠脈造影/補(bǔ)救性PCI認(rèn)識不夠 重介入、輕溶栓 忽視風(fēng)險評估（出血）,溶

13、栓治療后建議,溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn) 溶栓失敗者補(bǔ)救性PCI獲益很大 建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn) 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診PCI的醫(yī)院 建議3-24h內(nèi)行冠脈造影,直接PCI要求,應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療 （溶栓/PCI）的醫(yī)院,能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診,無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并/或考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至 有條件行直接PCI或補(bǔ)救性PCI的醫(yī)院,建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸 院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫,直接PCI建議,爭取首診至實施直接PCI的時間（D to B）90分鐘 盡可能實行繞行急診（

14、救護(hù)車入院）、繞行CCU（自 行來院者）直接送入導(dǎo)管室 建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制 直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生在具備條件的 導(dǎo)管室,快捷途徑爭取再灌注治療時間,直接將病人從急診室（救護(hù)車）送至導(dǎo)管室 （不必先入住CCU或者心血管病房） -可縮短再灌注時間延遲 -可縮短住院天數(shù) -可改善遠(yuǎn)期預(yù)后,直接PCI（轉(zhuǎn)診）,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院， 尤其是有溶栓禁忌癥或者無溶栓禁忌癥但已發(fā)病 3h的患者，在抗栓治療的同時。盡快將病人 轉(zhuǎn)移至可行直接PCI的醫(yī)院 也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行 直接PCI 轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCI,直接P

15、CI相關(guān)用藥,直接PCI前或溶栓后 負(fù)荷劑量阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg） 或氯吡格雷（300-600mg） 用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d， 聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月,非ST段抬高型心梗,纖維蛋白溶解療法對非ST段抬高型心梗無效 非ST段抬高型心?；謴?fù)心肌血供依賴于機(jī)械血管 重建 介入策略決定包含二個方面：一是干預(yù)的手段； 二是干預(yù)的時機(jī),AMI介入干預(yù)策略,抗凝抗血小板治療,抗凝藥物：低分子肝素與普通肝素 所有無禁忌癥的患者均應(yīng)該接受抗凝治療。 根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間,低分子肝素與普通肝素 磺達(dá)肝癸鈉不用于直接

16、PCI時,抗凝抗血小板治療,心臟超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月 的治療（INR2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片， 則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥） 合并房顫時，給予華法林、阿司匹林、氯吡格雷片3個 月的治療（INR2.0-2.5），3個月后改華法林聯(lián)合氯吡 格雷片（注意出血并發(fā)癥） 抗血小板：阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑 制劑聯(lián)合治療12個月,受體阻滯劑, 阻滯劑（24h） STEMI合并房顫（房撲）和心絞痛 STEMI合并頑固性多形性室速、電風(fēng)暴 最初24h禁忌癥者，應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用 阻滯劑應(yīng)用需個體化原則,調(diào)脂治療：AMI 相關(guān)指南,

17、2011ACCF/AHA/ SCAI PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南 3,2013 ACCF/AHA STEMI 指南 4,PCI術(shù)前使用大劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（IIa，A/B*）,所有無禁忌癥的STEMI患者，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）,所有無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）,JACC 2011,58 (24):e44122 European Heart Journal (2011) 32, 29993054 3. European Heart Journal (2012) 33, 25692619 4. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有無禁忌癥的NSTEMI-ACS患者，無論膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療,硝酸酯類,硝酸酯類： STEMI48h，緩解心絞痛、控制高血壓、 減輕肺水腫 STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全 低血壓/右室梗死時不用,ACEI類等臨床用藥,ACEI（24h）：不能耐受者改用ARB 醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 CABG（并發(fā)癥時）,AMI的