1、反流性食管炎,概述,由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。 與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān),胃食管反流病,gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagus,GERD,胃食管反流病的分類,以往,現(xiàn)在,流行病學(xué),西方國家十分常見 7%15% 我國北京和上海地區(qū) 5.77% 嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營養(yǎng)不良,GERD是最常見的消化病之一(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料),癥狀發(fā)病

2、率 8.97% GERD發(fā)病率 5.77% RE發(fā)病率 1.92%,潘國宗，許國銘，李兆申等。中華消化，1999；4,抗反流機(jī)制,反流物攻擊作用,下食管括約肌功能障礙,LES (lower esophageal sphincter) LES靜息壓力 LES一過性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時(shí)間810秒，常伴有胃食管反流。,食管清除 蠕動(dòng)性收縮、唾液中和 膈腳 主動(dòng)收縮形成高壓帶 食管粘膜屏障 黏液、上皮緊密連接、 粘膜下豐富血供 胃運(yùn)動(dòng)功能 排空延遲,反流物的質(zhì)和量 胃酸 胃蛋白酶 膽汁 （DGER） 混合反流 反

3、流物與粘膜接觸時(shí)間,不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用,反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH4時(shí)減弱 食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān) 十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷,繼發(fā)因素,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 妊娠及其他病因引起嘔吐 長(zhǎng)期放置胃管、三腔管等,病理學(xué),早期 病變輕微期 粘膜充血 上皮層 中期 炎癥進(jìn)展及糜爛形成期 粘膜肌層以上 晚期 潰瘍形成及炎性增生期 粘膜下層，很少侵及肌層,常見癥狀,燒 心 最常見、最特異 胸 痛 反酸噯氣 吞咽障礙,非典型癥狀 胸痛 消化不良癥狀 噯氣/腹脹 聲音嘶啞 咽痛 咳嗽,典型癥狀 燒心 反酸,燒心簡(jiǎn)單定義 起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感 - 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生

4、- 服抗酸劑立即緩解 - 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道,食管以外癥狀 咳 嗽 哮 喘 聲 嘶 并發(fā)癥癥狀 吞咽困難 上消化道出血 食管穿孔,內(nèi)鏡表現(xiàn),明確有無反流性食管炎 進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度,內(nèi)鏡分級(jí)（1996年洛杉磯）,A 粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑5mm,但 破損間無融合 C 粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周 D 粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁75%,GERD功能檢查的適應(yīng)癥,有典型GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者; 非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者; 難治性癥狀患者; 抗反流術(shù)前了解反流量及原因; 抗反流術(shù)后判斷療效,方法,食管24h pH監(jiān)測(cè),酸灌注

5、試驗(yàn),核素胃-食管反流測(cè)定,食管測(cè)壓,胃排空時(shí)間測(cè)定,食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值,癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總 癥狀次數(shù)的百分比。 50%有臨床意義。 評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。,Acid perfusion test (Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min 結(jié)果：陰性 注酸30min無癥狀 陽性 兩次引起疼痛或燒灼感 評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值,食管測(cè)壓的檢查指標(biāo),LES的靜息壓力 LES的松弛率 食管體部收縮幅度 傳播方式 UES的靜息壓力及

6、松弛率,評(píng)價(jià)：,發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異常或頻繁的TLESRs 了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制 指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術(shù),放射性核素檢查方法簡(jiǎn)便，但短時(shí)間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況。 對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值,食管吞鋇X線檢查,可見下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝 陽性率不高,診斷,因反流癥狀就診，內(nèi)鏡下見食管遠(yuǎn)端炎癥 ，無其他病因食管炎的依據(jù)；,燒心，反酸,診斷,有明顯反流癥狀，雖內(nèi)鏡檢查無食管炎，但輔助檢查證實(shí)胃食管反流異常增加。,NERD,鑒別診斷,消化性潰瘍、功能性消化不良 心源性胸痛 其他原因的食管炎 賁門失弛緩癥、食管癌

7、 支氣管哮喘 排除繼發(fā)因素,并發(fā)癥,食管狹窄 出血穿孔 Barrett 食管,Barrett 食管,下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。 化生的上皮有胃、小腸、和結(jié)腸上皮 長(zhǎng)期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥 部分可發(fā)展為食管腺癌 合并食管腺癌高3050倍,治療目的,緩解癥狀 愈合食管炎 防治并發(fā)癥 防止復(fù)發(fā),治 療,一般治療 改變生活方式 藥物治療 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents,基礎(chǔ)治療,調(diào)整生活方式 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激

8、性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、睡前3小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。,改 變 生活方式,戒煙,停用某些藥物 茶鹼抗膽鹼藥,飲食少量 禁夜宵 脂肪,減少某些食物 酒、咖啡、洋蔥等,抬高床頭,體重,藥物治療,抑酸是主要治療措施 粘膜保護(hù)劑作用甚微 促動(dòng)力劑效果與H2RA相似 需維持治療 注意膽鹽在GERD中作用,GERD治療手段,胃黏膜保護(hù)劑 抑酸劑 促動(dòng)力藥 胃酸抑制 藥物 H2RA PPI,抑酸藥物 H+ 抑酸劑 H+ H+,多巴胺受體拮抗劑,作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加LES張力及收縮幅

9、度，促進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快胃排空。 還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。 主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。,多潘立酮（嗎叮林）,加快胃排空，對(duì)食管清除的作用相對(duì)較弱， 臨床用于功能性消化不良治療 長(zhǎng)期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。 常用劑量為：多潘立酮，1020 mg，每日3次，飯前服用。,西沙必利（商品名普瑞博思）,1988年首次在瑞典上市， 是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)劑 作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的

10、釋放 改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，為全胃腸道動(dòng)力藥 對(duì)食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流 劑量為：西沙必利，510 mg，每日3次,西沙必利的副作用,腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失 有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用 心電圖異常：Q波延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等 導(dǎo)致猝死,西沙比利和GERD,安慰劑對(duì)照研究數(shù)量少 通常在0個(gè)等級(jí) 長(zhǎng)期持續(xù)治療可得到中等的療效 聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？ 聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處 使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的

11、西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording),莫沙比利（Gasmotin）,新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。 臨床上常用于緩解功能性消化不良 本品作用是嗎丁啉的1012倍。 常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日3次，飯前服用。,治療GERD, 抑制分泌的基本理論,認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失調(diào)，但 胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害 抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD,GERD,在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的關(guān)鍵,GERD,食管內(nèi)pH值4.0及占全天時(shí)間的百分比與用抑酸劑治愈相關(guān) 如在24h內(nèi)有96%時(shí)間pH值4.0，將有80%

12、的糜爛性食管炎痊愈 食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān),使用PPI和H2RA類藥物治療糜爛性食管炎的效果比較研究,緩解率(%),PPIs n=1472 H2RA n=1192 17次治療手 段及每組的 藥物分析,2 3-46-8 12 周(2-12) *p0.01 PPI vs H2RA Huang et al. Gastroenterology 1998; 114:A154,*,*,*,*,H2RAs治療GERD：小結(jié),胃酸抑制 pH值4持續(xù)時(shí)間：8h 與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適 可能產(chǎn)生耐藥性 臨床研究 至少2次/日服藥 對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀 通常對(duì)治療糜爛性食管炎無效,

13、PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響,Placebo,* P vs placebo = 0.0001,*,*,*,使用酸抑制劑治療食管疾病,癥狀緩解率(%),n = 89 98 91 * p 0.001 versus ranitidine,蘭索拉唑 30mg Bid 蘭索拉唑 15mg Bid 雷尼替丁 600mg/日,*,*,PPI對(duì)胃食管反流?。℅ERD）標(biāo)準(zhǔn)劑量,4w 70 8w 85,GERD癥狀分類,GERD藥物治療選擇,GERD藥物治療策略,遞增法 一步法 開始即用PPI+促動(dòng)力劑 迅速控制癥狀 促進(jìn)食管炎愈合,PPI H2RA 或促動(dòng)力劑 抗酸劑 改變生活方式,PPI 2/日 +

14、H2RA PPI 2/日 PPI 1/日 1/2PPI 2/日 促動(dòng)力藥 + H2RA 促動(dòng)力藥 OR H2RA 生活方式改善 + 抗酸劑 抗酸劑 生活方式改善,GERD治療方案,維持治療,時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎 愈合開始 方法：用半治療量或減少用藥品種 療程：按病情而定 意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā),GERD自然病程,復(fù)發(fā)率(%),Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士(1年)美國(6月) 澳大利亞(6月) 美國(1年),不同程度的GERD復(fù)發(fā)率,重度復(fù)發(fā)率 17.9%,輕度復(fù)發(fā)率 21.4%,癥狀無變化GERD 復(fù)發(fā)率 60.7%,Sontag et al. 1993 Robinson et al. 1994,GERD長(zhǎng)期治療目標(biāo),預(yù)防癥狀出現(xiàn) 保持治愈 預(yù)防并發(fā)癥 提供最佳成本-效價(jià)比及治療的安全性,GERD長(zhǎng)期治療原則,第一代PPI的局限性,療效