1、甲型 H1N1 流感的診治,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科,相關(guān)概念,上呼吸道感染 發(fā)生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的總稱 普通感冒（感冒，“傷風(fēng)”) 多由病毒引起，主要為鼻咽部卡他癥狀 流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱“流感”） 流感病毒引起，多有發(fā)熱，全身癥狀重，可出現(xiàn)肺炎 具有較強(qiáng)的傳染性 人感染禽流感 禽流感病毒肺炎 嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS) SARS 冠狀病毒肺炎,流感的不同類型,季節(jié)性流感 由以往已存在的流感病毒引起 流行具有季節(jié)性，冬春季多發(fā) 人群存在一定免疫力 流行常局限于一定范圍,新型流感 由流感病毒變異毒株引起 出現(xiàn)時(shí)間無規(guī)律 人群缺乏特異免疫力，普遍易感 可造成多地區(qū)

2、甚至全球大流行, 本次源于北美的流感屬于新型流感,1918-1919 西班牙流感 病毒類型 H1N1，大約 4000-5000 萬人死亡 1957-1958 亞洲流感 病毒類型 H2N2，死亡人數(shù)約 200 萬 1968-1969 香港流感 病毒類型 H3N2，死亡人數(shù)約 100萬 1977-1978 俄羅斯流感 病毒類型 H1N1 1997年以來，人感染禽流感 病毒類型 H5N1 流感與中國(guó) 流感大流行具有周期性,人間百年流感史,流感病毒 （1）,屬正粘病毒科，俗稱“流感病毒群” 帶包膜的 RNA 病毒 根據(jù)核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(MP)不同 分甲(A) 、乙(B) 、丙(C)三型 甲型流

3、感病毒：人和禽流感的主要元兇 二株不同流感病毒感染同一細(xì)胞并復(fù)制時(shí)，RNA 片段可能隨機(jī)重組，產(chǎn)生新的病毒變異株 流感病毒不斷發(fā)生抗原漂移與病毒轉(zhuǎn)換 由此發(fā)生抗原性、傳播性、致病性的變化 新型流感病毒產(chǎn)生的可能性,流感病毒的結(jié)構(gòu),血凝素 (H) 神經(jīng)氨酸酶 (N),80 to 120 nm,Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87,核蛋白 (NP) 基質(zhì)蛋白 (MP),流感病毒 （2）,包膜上二個(gè)病毒基因編碼蛋白抗原 血凝素 (H) 與宿主細(xì)胞膜上受體（唾液酸）結(jié)合，病毒膜與宿主細(xì)胞膜融合，病毒核酸注入宿主

4、細(xì)胞內(nèi)，并復(fù)制 神經(jīng)氨酸酶 (N) 水解受感染細(xì)胞膜上乙酰神經(jīng)氨酸，新病毒顆粒釋放，并擴(kuò)散 H 和 N 抗原不同，將流感病毒分為若干亞型 H 抗原數(shù)量是 N 抗原 10 倍，在病毒侵染細(xì)胞方面起主要作用 自然界已檢測(cè)出的血凝素有 15 個(gè)亞型（H115），神經(jīng)氨酸酶有 9 個(gè)亞型（N19） 能引起人流感的主要有 3 種 H 亞型（H1、H2、H3）和 2 種 N 亞型（N1、N2） 所有 H 亞型（H115）和 N 亞型（N19）均可以在禽流感病毒中發(fā)現(xiàn),流感病毒的致病力,對(duì)人致病 甲、乙、丙型均致病 主要致病亞型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2 乙型致病力低，傳播力低于甲型,可一定范圍

5、內(nèi)流行，不曾大流行 丙型致病力、傳播力低，可以傳染，難以流行 對(duì)禽致病 所有甲型病毒均致病 主要致病亞型：H5N1、H7N7、H7N3 對(duì)豬致病 主要是豬源甲型 H1N1、H1N2、H3N2 對(duì)其它動(dòng)物 馬 (H7N7,H3N8)，狗 (H3N8)，貓科 (H5N1,“貓感染禽流感”)，等 （資料來源：美國(guó)CDC）,H1N1命名的變遷,本次疫情發(fā)生于北美 2 種豬流感病毒融合而成，有 8 個(gè)基因片段 6 個(gè)基因片段來自北美豬流感病毒，基因溯源提示為豬、禽、人三種基因來源 2 個(gè)基因片段來自歐亞豬流感病毒 主要造成人間傳播，是一種新型人流感病毒 4 月中旬，WHO 稱此病毒為“豬流感病毒”，病稱

6、“人感染豬流感” 實(shí)際并無證據(jù)表明此病毒首先在豬間流行，再由豬傳人 與甲型 H5N1禽流感完全不同 4 月 30 日，WHO 將此病毒重新命名 甲型 H1N1 流感病毒 稱為“北美甲型 H1N1 流感病毒”似更為恰當(dāng),N Engl J Med 2009;361-370. May 7,2009,流行病學(xué),傳染源 甲型 H1N1 流感病人為主要傳染源 雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型 H1N1 流感病毒，但目前尚無證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源 傳播途徑 主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播 也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播 接觸患者呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可造成傳播 易感人群 人群普遍易感

7、,一聲咳嗽，兩萬病毒,普通一次咳嗽會(huì)產(chǎn)生 3000 個(gè)微小飛沫 指可在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮的飛沫，即“飛沫核” 咳嗽飛沫直徑：1-5 微米 包含的流感病毒數(shù)量可達(dá) 195 個(gè)至 1.95 萬個(gè) 咳嗽產(chǎn)生較大的、攜帶流感病毒的飛沫 落到地面相對(duì)較快 一般對(duì)流感在空氣中傳播的作用不大,易感人群,按照包括 1918 年等歷史上流感大流行的經(jīng)驗(yàn)分析，流感對(duì)“脆弱人群”的威脅更大，容易引起并發(fā)癥 “脆弱人群” 5 歲， 55 歲的人群 基礎(chǔ)性疾病、免疫功能低下者等 我國(guó) 2 億人以上,臨床特征,潛伏期 一般 1 - 7 天，多為 1- 4 天 臨床表現(xiàn) 流感樣癥狀：包括發(fā)熱(腋溫37.5)、流涕、鼻塞、咽痛

8、、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭 原有基礎(chǔ)疾病加重,部分患者 T37.5 無癥狀帶毒者,本次流感的初步臨床特點(diǎn),基于 642 例美國(guó)確診病例的臨床分析 時(shí)間：2009.4.15 - 5.5 范圍：美國(guó) 41 個(gè)州 年齡：3個(gè)月 - 81歲；60% 年齡小于 18 歲 18% 去過墨西哥； 16% 學(xué)校聚集發(fā)病 主要癥狀：發(fā)熱 94%，咳嗽 92%，咽痛 66%，腹瀉 25%，嘔吐25% 住院治療率 9% 并發(fā)癥：11 例肺炎，8 例收入 ICU，4 例呼吸衰竭，2 例死亡 有無種群差異尚無資料,NEJM,M

9、ay 10,2009 on line,WHO 部分初步研究結(jié)論,新病毒，人體免疫力很低或根本沒有 比季節(jié)性流感病毒傳染性更強(qiáng) 年輕人受感染多 疫情爆發(fā)初期：年輕患者病情嚴(yán)重，甚至死亡 病情嚴(yán)重程度存在差異 既往健康者感染后病情多較輕 既往患有慢性疾病者，感染后容易發(fā)病較重甚至死亡 兩個(gè)憂慮 向南半球傳播，與當(dāng)?shù)丶竟?jié)性流感病毒相結(jié)合，并發(fā)生變異 甲型H1N1流感大流行，H5N1 禽流感病毒也同時(shí)流行,我國(guó)病例的特征,以航空旅行輸入為主 來自美國(guó)、加拿大、澳大利亞為主 飛機(jī)主要降落在北京、上海、廣州、香港 確診前到過其他省或直轄市 年齡：269 歲。30 歲占 2/3 男性為多 僅少數(shù)在機(jī)場(chǎng)檢測(cè)體

10、溫發(fā)現(xiàn)異常而被隔離和進(jìn)一步檢測(cè) 僅 2 例在旅行中感到不適，其他均在數(shù)小時(shí)至6天后感不適或發(fā)熱 確診時(shí)間：16天，平均 3.55 天 癥狀均較輕微，無重癥病例和死亡病例,我國(guó)病例特征的啟示,可能在旅行過程中感染 澳大利亞很可能已經(jīng)存在本土病例 來自澳大利亞的病例在飛機(jī)上就已發(fā)熱（38.8） 僅部分病例被機(jī)場(chǎng)發(fā)現(xiàn) 不可能阻止這樣的病例通過航空旅行傳入我國(guó) 不少病例在到達(dá)中國(guó)數(shù)天以后才被確診 之前去過較多地方 新輸入病例將此病毒傳給國(guó)內(nèi)居民、引起疫情暴發(fā) 中國(guó)人容易感染此病毒 感染后的病情較輕 與人感染高致病性禽流感不同,臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥),流感的合并癥 可引起肺炎、心肌炎、腦炎 老幼體弱者易并發(fā)

11、細(xì)菌性感染 Reyes綜合征：肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多見于 216 歲的兒童 若體溫持續(xù)39，應(yīng)警惕重癥傾向 高齡患者和嬰幼兒危險(xiǎn)性高 診治及時(shí)者預(yù)后較就診晚者好,并發(fā)癥的高危人群,季節(jié)性流感并發(fā)癥的高危人群是甲型 H1N1 流感病毒并發(fā)癥的高危人群 季節(jié)性流感并發(fā)癥的高危人群 5 歲以下兒童 50 歲以上成人 兒童和青少年(年齡6個(gè)月-18歲)長(zhǎng)期使用阿司匹林者以及流感病毒感染后發(fā)生Reye綜合征的高危者 妊娠期婦女 具有慢性呼吸、心血管、肝臟、血液、神經(jīng)、神經(jīng)肌肉或代謝疾病的成人和兒童 免疫功能抑制的成人和兒童(包括藥物或HIV引起的免疫功能抑制) 安養(yǎng)院及其他長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的居住者,實(shí)驗(yàn)室

12、檢查,外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低 其他檢查 可根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見斑片狀炎性浸潤(rùn)影,病原學(xué)檢查,病毒核酸檢測(cè) 以 RT-PCR (最好采用 real-time RT-PCR) 法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型 H1N1 流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性 病毒分離 呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型 H1N1 流感病毒 合并病毒性肺炎時(shí)肺組織中亦可分離出該病毒 血清學(xué)檢查 動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型 H1N1 流感病毒特異性中和抗體水平呈 4 倍或4 倍以上升高,診斷,流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) + 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 流行病學(xué)史是診斷必備條件（??？） 疑似病例

13、：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) 確診病例：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) + 病毒學(xué)或血清學(xué)檢測(cè),診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例 符合下列情況之一 發(fā)病前 7 天內(nèi)與甲型 H1N1 流感疑似或確診病例有密切接觸(在無有效防護(hù)的條件下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌物或體液)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn) 發(fā)病前 7 天內(nèi)曾到過甲型 H1N1 流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的國(guó)家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型,確診病例,出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 甲型 H1N1 流

14、感病毒核酸檢測(cè)陽性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PCR) 分離到甲型 H1N1 流感病毒 血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性中和抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,鑒別診斷,季節(jié)性流感、普通感冒 細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS) 傳染性單核細(xì)胞增多癥 巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病 肺炎型流行性出血熱 其他白細(xì)胞不升高的發(fā)熱性疾病 主要依靠病原學(xué)檢查,普通感冒和流行性感冒的區(qū)別,治療,一般治療 休息 多飲水 密切觀察病情變化 對(duì)高熱病例可給予退熱治療 給易于消化的飲食,抗病毒治療,應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物 對(duì)奧司他韋(oseltamivir)和扎

15、那米韋(zanamivir)敏感 美國(guó)分離出的病毒株對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥 奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)使用(36小時(shí)內(nèi)最佳)，療程 5 天 成人用量為 75mg b.i.d. 1 歲的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥 15kg 者，予 30mg b.i.d 15-23kg 者，45mg b.i.d. 24-40kg 者，60mg b.i.d. 40kg 者，75mg b.i.d. 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,抗菌藥物 有明確繼發(fā)細(xì)菌感染使用 重癥患者 送入 ICU 病房 低氧血癥：積極氧療，以保證血氧分壓60mmHg 鼻導(dǎo)管、面罩 機(jī)械通氣（同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理） 出現(xiàn)多臟器功

16、能衰竭時(shí)，采取相應(yīng)治療措施 病情嚴(yán)重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征) 可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療 不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素,其他治療,中醫(yī)辨證治療,毒襲肺衛(wèi) 癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽 治法：清熱解毒，宣肺透邪 參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草 常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑 毒犯肺胃 癥狀：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛 治法：清熱解毒，化濕和中 參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸 常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等 毒壅氣營(yíng) 癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣

17、、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語 治法：清氣涼營(yíng) 參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角 必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等,臨床分類處理原則,密切接觸人群 收至指定地點(diǎn)進(jìn)行 7 天醫(yī)學(xué)觀察 進(jìn)行甲型 H1N1 流感病原學(xué)檢查 預(yù)防性使用奧司他韋（75mg，qd，共 7 天） 觀察期間未出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀，觀察期滿解除隔離 觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀，按照疑診以上級(jí)別病例對(duì)待,疑診病例 轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院 安排單間病室隔離觀察，不可多人同室 進(jìn)行甲型 H1N1 流感病毒檢查確定或排除診斷 及早給予奧司他韋治療 隔離期滿，甲型 H1N1 流感病毒

18、檢查陰性，可解除隔離 隔離期間甲型 H1N1 流感病毒檢查陽性，按照確診病例對(duì)待 按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告,確診病例 轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，收入甲型 H1N1 流感病房 可多人同室，床間距1 米 給予奧司他韋治療 按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告,確診病例出院標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)滿足下列條件，可以出院 體溫正常，流感樣癥狀消失3 天，無并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定 流感樣癥狀消失后，次日起連續(xù) 2 天（每天 1次）咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測(cè)均為陰性,醫(yī)學(xué)觀察,對(duì)“傳染病病人”和“疑似傳染病病人”的密切接觸者，要在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或采取其他預(yù)防措施 密切接觸者的主要措施 登記并進(jìn)行 7 天醫(yī)

19、學(xué)觀察 盡量減少外出活動(dòng) 疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)密切接觸者進(jìn)行隨訪，每日測(cè)量體溫和健康詢問，做好登記 密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察實(shí)行屬地管理，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織實(shí)施 可居家醫(yī)學(xué)觀察，也可集中醫(yī)學(xué)觀察 醫(yī)學(xué)觀察開始前，專業(yè)人員應(yīng)口頭或書面告知被觀察對(duì)象相關(guān)傳染病的臨床特點(diǎn)、傳播途徑等相關(guān)防治知識(shí)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)觀察的單位聯(lián)系人、聯(lián)系方式等,醫(yī)學(xué)隔離,對(duì)醫(yī)學(xué)觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀者，在采取有效防護(hù)條件下，應(yīng)立即送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離治療 對(duì)疑似或者確診病例采取限制手段，是防止傳染病疫情擴(kuò)散重要措施 在中國(guó)境內(nèi)的一切單位和個(gè)人，必須接受疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)傳染病的調(diào)查、檢驗(yàn)、采集樣本、隔離治療等防控措

20、施 對(duì)甲類傳染病病人，應(yīng)予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定。對(duì)疑似病人，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療，或者根據(jù)傳染病的潛伏期將其留驗(yàn) 對(duì)乙類或丙類傳染病病人，根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施 法律特別規(guī)定，對(duì)拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施,防控工作,及早發(fā)現(xiàn)和診治，保證療效 未來防控更可能轉(zhuǎn)入“持久戰(zhàn)” 防控甲型流感不是政府部門的獨(dú)角戲 防控從“國(guó)門”到“樓門” “國(guó)門”嚴(yán)防輸入性病例，“樓門”圍堵密切接觸者和非輸入性病例 擴(kuò)大監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整監(jiān)測(cè)內(nèi)容 防控重點(diǎn)轉(zhuǎn)向社區(qū)監(jiān)測(cè) 建立了“街道居委會(huì)樓門組長(zhǎng)居民”層級(jí)式溝通渠道，保證信息傳遞暢通快捷 歸國(guó)留學(xué)生自覺居家醫(yī)學(xué)觀察,定點(diǎn)醫(yī)院的隔離措施,通風(fēng)良好，獨(dú)立設(shè)區(qū)，與其他病區(qū)相隔離，有明顯標(biāo)識(shí) 分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)無交叉 醫(yī)務(wù)人員辦公室與病房有一定距離，無交叉 疑似患者單間隔離，房間內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間 患者戴外科口罩，不能離開病房，嚴(yán)禁患者間相互接觸 嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護(hù)，