1、感染性單核細胞增多癥，湘潭市中心醫(yī)院感染科方志雄，致病于人的皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒VZV，巨細胞病毒CMV，Epstein-Barr virus EBV，人皰疹病毒HHV-6，-7 *感染性單核細胞增多癥(IM ) 慢性活動性EB病毒感染(CAEBV) X-鏈淋巴細胞增生綜合征(EBV-HLH )病毒相關(guān)的食血淋巴組織細胞綜合征(XLP )鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤霍奇金淋巴瘤，1，概括2，病原學(xué)3，流行病學(xué)4，發(fā)病機制5，臨床表現(xiàn)* 6，實驗室檢查多發(fā)生于幼兒期，臨床過程為多種隱性感染、上呼吸道炎癥、傳染性單核細胞增多癥(簡稱infectious mononucleosis，IM，傳

2、單)。 免疫缺陷患者除有嚴重并發(fā)癥外，往往恢復(fù)良好。 因為在1964年首次在Burkitt (BL )淋巴瘤組織中發(fā)現(xiàn)了Epstein和Barr，所以將其命名為EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV )，1968年，Henle等人發(fā)現(xiàn)了EBV是傳染性的。 1970年鼻咽癌發(fā)病1980年被認定為非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病，2、病原學(xué)、EB病毒分子生物學(xué)特征EB病毒屬于雙鏈DNA病毒，兩種形式：線狀DNA (可整合宿主DNA )和環(huán)狀DNA (游離體)形態(tài)：球形166 一種EBV，在核殼內(nèi)有直徑45nm的致密體，含有病毒基因組基因結(jié)構(gòu)：由DNA順序長度段(UL )構(gòu)成(分為5段)，其中有

3、短段(US )的重復(fù)，兩端有末端重復(fù)序列(TR )、2 、2、病原學(xué)、2、病原學(xué)、EB病毒抗原基因組為172000bp，共5種病毒蛋白： 1、殼抗原(Viral capsid antigen，VCA) 2、早期抗原(Early antigen、補體結(jié)合抗原(可溶抗原膜抗原(Membrane antigen，MA )、2、病原學(xué)、EBV感染在世界各地均有發(fā)生傳染源：隱性感染者和患者傳播途徑：易經(jīng)口咽分泌物密切感染者：普遍敏感，90%的成年人兒童期有無癥狀感染經(jīng)血清學(xué)調(diào)查， 中國35歲兒童的EBV-CA-IgG抗體陽性率達到90%以上，EB病毒感染、a、b、隱性感染、溶存細胞性感染環(huán)狀線狀dnn缺

4、陷性感染(不完全病毒基因組)、EB病毒感染形式、4、發(fā)病機制、骨髓和各淋巴器官內(nèi)無限增殖，感染淋巴細胞是血液進入口咽上皮細胞內(nèi)，咽淋巴組織內(nèi)增殖復(fù)制，4，發(fā)病機制病毒刺激產(chǎn)生IgA、IgM、IgG。 多克隆b細胞被激活，產(chǎn)生自身抗體(各向異性抗體、RF )等，引起血液系統(tǒng)的變化。 病理變化，基本病理特征：淋巴組織良性增生，不化膿。 肝臟、脾臟、心臟、腎臟、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)都顯示疲勞、異常淋巴細胞浸潤。 EB病毒很難引起細胞的溶解，但會引起細胞的變形，引起形態(tài)和功能的變化。 5臨床表現(xiàn)，潛伏期一般為30-50d，幼少兒童短(10d) 1，無癥狀或不典型感染：多見于幼少兒童，有輕微表現(xiàn)：上感、

5、扁桃體炎，無持續(xù)性發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大。2 .免疫缺陷兒童EBV感染：常發(fā)生致死性單核細胞增多癥、繼發(fā)性低或無免疫球蛋白血癥、惡性多克隆原性淋巴瘤、再障礙等，死亡率高達60%。 5臨床表現(xiàn)，3，急性傳染性單核細胞增多癥(IM) 23天前體史：頭疼、不適、乏力、厭食等。 并且出現(xiàn)典型的征兆癥狀的輕重不同，少年期比童年期重，年齡越小癥狀越不典型。 典型的癥狀在發(fā)病一周后完全出現(xiàn)，沒有并發(fā)癥，病程一般為24周，偶爾可以延長到幾個月。 5臨床表現(xiàn)，character istic:fevertonsillopharyngitiscervicallymphadenopathyhepatomegalysplen

6、omegalyrashpuffyelid，5咽峽炎：半數(shù)以上呈白色膜狀牙齦有腫脹和潰瘍，口腔粘膜出現(xiàn)丘疹和斑疹。 淋巴結(jié)腫大：發(fā)病后全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，頸部最明顯。 幾天、幾周內(nèi)逐漸縮小，慢者達幾個月。 5臨床表現(xiàn)，脾大： 5070%。 出現(xiàn)于發(fā)病3周內(nèi)，脾破裂少見，但并發(fā)癥嚴重。 肝大及肝功能異常： 40%以上有暫時性肝酶升高，3050%有肝大，少數(shù)有黃疸。 肝功能在2周2月內(nèi)恢復(fù)，一般不引起慢性肝病。 少數(shù)患兒出現(xiàn)重癥肝炎樣表現(xiàn)。 其他表現(xiàn)：多形性皮疹(10% )，眼瞼水腫。 5臨床表現(xiàn)，5臨床表現(xiàn)，口腔黏膜出現(xiàn)丘疹和斑疹或潰瘍，化膿性咽峽炎、瞼浮腫、不定形，常見皮疹呈泛發(fā)性，紅熱樣、

7、麻疹樣、水皰樣或蕁麻疹樣斑丘疹1，外周血分類：病后14周淋巴細胞增加50%異型淋巴細胞增加10%或絕對修訂數(shù)10% l白血球訂數(shù)一般為102010*9/L，高達6010*9/L，具有診斷意義，6實驗室檢查，發(fā)病后7天內(nèi)出現(xiàn)，25周達到頂峰，6-12月可持續(xù)，12月以后偶爾以低水平存在。 陽性提示原發(fā)性急性感染，EBV再活化感染基本陰性。 陽性率：青少年和成人： 71-90%。 2-5歲兒童： 50%假陰性：發(fā)病第1周為25%，10%成人始終陰性。 假陽性： 23%自身免疫性疾病、HIV感染、病毒性肝炎、風疹、結(jié)核患者。 國內(nèi)使用不多，1 )特異性抗體檢查及意義VCA - IgM抗體：感染早期出

8、現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周到3個月VCA IgG :進入病程恢復(fù)期滴度下降，終生VCA IgA :將急性期出現(xiàn)維持在低水平，陽性率低于IgM EA抗體： EA是病毒增加核電站的出現(xiàn)比VCA - IgM稍慢，幾個月到一年的EBNA - 1 IgG :病毒基因組處于潛伏狀態(tài)，此時細胞被EBV核抗原EBV感染的4種組合抗體查： VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、EA -IgG的病程14天，大多數(shù)EBVim患者血清中未檢出病毒核酸，病程22天后，EBVim血清中未檢出ebv核酸。 3 )病毒分離或培養(yǎng)、EBV病毒量檢測：可鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制和EBV相關(guān)疾病患者的高水平活動性感染

9、方法：實時PCR是目前最主要的EBV量監(jiān)測方法，具有較強的敏感性和特異性。 意義：活性EBV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常見高水平EBV-DNA含量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞中可能存在低水平EBV-DNA含量，其血清或血漿中未檢出EBV-DNA。 IM :患者外周血中EBV量在2周內(nèi)達到頂峰，隨后迅速下降，病程22天后，在EBV-IM血清中未檢測出EBV核酸CAEBV:PBMC中EBV-DNA水平參與了ca ebv的診斷。大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/g DNA，部分CAEBV患者的血漿/血清中EBV-DNA檢測出陰性。 CAEBV患者血漿/血

10、清中EBV-DNA水平與病情嚴重程度和預(yù)后有關(guān)。 EBV-HLH患者外周血單核細胞(PBMC )和血漿/血清均含有高EBV-DNA量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA量有助于療效評價，七并發(fā)癥聯(lián)合，肝臟：神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎多能恢復(fù)，(本病死亡的主要原因)血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血、嗜血細胞綜合征、血小板減少癥和自限粒細胞減少癥等。 脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多發(fā)生于病程第23周。 心臟：不常見，有心電圖異常、心肌炎和心包炎等：間質(zhì)性肺炎、眼部異常、腎臟病變、腮腺炎、中耳炎、睪丸炎等。 7并發(fā)癥，8，診斷和鑒別診斷，診斷標準：西方發(fā)達國家1975年Hoaglands

11、標準： (1)臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病(2)外周血淋巴細胞比例50%和異型淋巴細胞比例10%應(yīng)用于該標準的適應(yīng)組是1030歲的IM病例，兒童IM的診斷標準4歲以上可觸及)，e脾臟腫大(2)血象檢查：白細胞分類淋巴細胞占50%以上，淋巴細胞總數(shù)高于5.010*9/L異性淋巴細胞占10%以上，總數(shù)高于110*9/l)血清抗體檢查且抗ebv-na-na 是抗EBV-CA-IgG抗體陽性，并且低親和性抗體嗜異凝集抗體陽性(3-4周峰值，學(xué)齡前兒童常陰性)同時滿足這兩者的人，可以作為ebv診斷的鑒別診斷1 )鏈球菌性扁桃體炎2 )類感染性單核細胞增多癥(infectiousmonocleosi

12、slikeillle HHV-6 (人類皰疹病毒)、弓形蟲、腺病毒、風疹病毒、8、診斷和鑒別診斷，3 )早期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，尤其發(fā)生于出現(xiàn)典型傳單之前，易因突出器官或系統(tǒng)損害而誤診為其他疾病。 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血象和EBV抗體。 4 )本病繼發(fā)于川崎病、嗜血細胞綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病。8、診斷與鑒別診斷、9、治療treatment、治療原則： EBV-IM多數(shù)預(yù)后良好，以對癥治療為主要措施： (1)休息： (2)抗病毒藥：阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋(4) 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短療程應(yīng)用h可明顯減輕癥狀指征：重癥患者咽喉重癥病變或水腫者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心肌炎溶血性貧血、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥(5)脾臟破裂的防治：避免壓迫或沖撞脾臟的動作受限或運動， 由于IM脾臟的病理變化恢復(fù)緩慢，IM患兒尤其是青少年在癥狀改善后23至6個月劇烈運動進行腹部體格檢查時，動作要輕微注意處理便秘IM患兒。 我必須盡量用阿司匹林降溫。 由于可誘發(fā)脾破裂和血小板減少，10預(yù)后，IM為良性自限性疾病，大多數(shù)預(yù)后良好。 少數(shù)并發(fā)癥預(yù)后差極少數(shù)在EBV原發(fā)感染后出現(xiàn)致命并發(fā)癥，稱為突發(fā)性IM或致死性IM，死因常為HLH，突發(fā)性肝炎所引起的嚴重出血傾向和肝功能衰竭。 預(yù)防：發(fā)病6個月后可以獻血。疫苗(發(fā)展中)預(yù)防性疫苗：阻斷其原發(fā)感染，將預(yù)防