1、第六章孕期監(jiān)護(hù)與孕期保健,圍生期的特點：死亡率最高！ 意義衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)。,主要通過定期的產(chǎn)前檢查來實現(xiàn),第一節(jié) 孕期監(jiān)護(hù),產(chǎn)前檢 查內(nèi)容,詢問病史,全身體格檢查,產(chǎn)科檢查,心理社會評估,腹部檢查,骨盆測量,陰道檢查,肛查,繪制妊娠圖,視診 觸診 叩診,骨盆外測量 骨盆內(nèi)測量,第一節(jié) 孕期監(jiān)護(hù),（二）首次產(chǎn)前檢查,1.病 史,（1）個人資料 （2）既往史 （3）月經(jīng)史及婚育史 （4）本次妊娠過程 （5）家庭史 （6）丈夫健康狀況,預(yù)產(chǎn)期練習(xí)題： 以下是各種末次月經(jīng)第一天時間，大家一起動手算算她們的預(yù)產(chǎn)期時間吧 1、2013年12月8號- 2、2013年12月25號- 3、2014年3月

2、15號- 4、2014年7月29號- 5、2014年5月14號- 6、2014年5月27號- 7、2015年5月26號- 8、2014年9月18號（農(nóng)歷）-,答案： 1、2014年9月15號 2、2014年10月2號 3、2014年12月22號 4、2015年5月6號 5、2015年2月21號 6、2015年3月5號 7、2016年3月5號 8、2015年7月3號,(1)判斷年份是否是閏年，只須看年份的末兩位，如果末兩位數(shù)能整除4，那么就是閏年，反之，就不是。 (2)遇到末兩位數(shù)都是0的年份，我們就看年份的前兩位數(shù)；如果前兩位數(shù)能整除4，那么就是閏年，反之，就不是。 (3)如遇到2004年末兩

3、位是04的，可以直接把它看做1位數(shù)，如果這個數(shù)能整除4，那么就是閏年，反之，就不是。,2.全身體格檢查,（1）一般情況-孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，身高。 （2）檢查心、肝、脾、肺、腎。 （3）乳房檢查 （4）Bp：Bp140/90mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比 30/15mmHg，如超過者屬病理狀態(tài)，應(yīng)警惕有無妊娠期高血壓疾病。 （5）體重：妊娠晚期，每周體重增加不應(yīng)500g，增加過快，應(yīng)考慮有無水腫或隱性水腫。,如果孕婦僅膝以下或踝部水腫，經(jīng)休息后 消退，不屬異常。病理性水腫根據(jù)水腫范圍分： +：踝部及小腿凹陷性 水腫。 +：水腫延及大腿。 +：水腫延及外陰及腹部。 +：全身水腫或伴有腹水者。,附

4、：水腫判斷,3.產(chǎn)科檢查,（1）腹部檢查： 孕婦排空膀胱、仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿屈曲略外展，檢查者站與孕婦右側(cè)。,視診,觀察腹部外形、大 小、有無妊娠紋、手 術(shù)瘢痕及水腫。,觸 診,觸 診,（四步觸診法）,第一步： 了解 1.宮底高度、 2.宮底部為胎兒哪一部分。,第二步： 了解 1.胎背 2.胎肢位于母體腹壁哪一側(cè)。,第三步： 了解 胎先露是胎頭或胎臀，并判斷是否固定。,第四步： 進(jìn)一步核對第三步，并確定先露部入盆的程度。,聽診,胎心音在孕婦腹壁上胎背部位聽診最清晰，音響似鐘表“滴答”聲。,聽診,正常胎心音為 120160次/分。 頭先露-臍下兩側(cè)； 臀先露臍上兩側(cè) 橫位臍周圍聽取。

5、,骨盆的平面和徑線,1.骨盆的平面,入口平面,中骨盆平面,出口平面,呈橫橢圓形,前后徑（真結(jié)合徑）： 平均值約為11cm 橫徑：平均值約為13cm 斜徑：平均值約為12cm,(1)骨盆入口平面,骨盆最小平面，呈縱橢圓形,(2)中骨盆平面 前后徑： 平均值約為11.5cm 橫 徑：坐骨棘間徑 平均值約為lOcm,(3)骨盆出口平面 出口前后徑: 平均值約為11.5cm,出口橫徑:坐骨結(jié)節(jié)間徑 平均值約為9cm,(3)骨盆出口平面 出口前后徑: 平均值約為11.5cm,出口后矢狀徑: 平均值約為8.5cm,出口前矢狀徑: 平均值約為6cm,出口橫徑:坐骨結(jié)節(jié)間徑 平均值約為9cm,（2）骨盆測量,

6、 骨盆外測量,1.髂棘間徑 伸腿仰臥位 兩髂前上棘外緣 2326cm,2.髂嵴間徑 伸腿仰臥位 兩髂嵴外緣最寬的距離 2528cm,3.骶恥外徑 左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲， 第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點1820cm。,間接推測骨盆入口前后徑的長度。外測量最重要的徑線,第五腰椎,人的屁股后方腰帶下面左右各有一個突出的骨頭，二者的連線出的腰椎為第四腰椎。下面為第五腰椎。,4.坐骨結(jié)節(jié)間徑 （出口橫徑） 仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距 8.59.5cm。,4.坐骨結(jié)節(jié)間徑,骨盆內(nèi)測量,測量時孕婦取仰臥截石位。妊娠24-36周、陰道松軟 時測量。,1.骶恥內(nèi)徑（又稱對角徑）

7、2.坐骨棘間徑 3.坐骨切跡寬度,骨盆內(nèi)測量,骶恥內(nèi)徑（又稱對角徑）,恥骨聯(lián)合下緣 骶岬上緣中點的距離。 正常值為12.513cm， 此值去1.52cm即為真結(jié)合徑。 真結(jié)合徑11cm。 測量時、陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值12.5cm.,骨盆內(nèi)測量,坐骨棘間徑,測量兩坐骨棘間的距離， 正常值約為10cm。,方法:檢查者戴消毒手套，以食指、中兩指觸及雙側(cè)坐骨棘，估計其間距離。,骨盆內(nèi)測量,坐骨切跡寬度 （骨盆后矢狀徑）,測量坐骨棘與骶骨下部間的距離， 正常值約為5.5-6cm。能容納3橫指。,方法:檢查者戴消毒手套，以食指、中兩指觸及雙側(cè)坐骨棘，估計其間距離。,（3）陰道檢查,確診早

8、孕時，可行雙合診以了解產(chǎn)道、子宮及附件情況。 妊娠最后一個月及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的陰道檢查，以免引起感染。,骨盆內(nèi)測量,（4）肛 查,可了解胎先露部，骶骨前面彎曲度，坐骨棘，坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動度。,骨盆內(nèi)測量,（5）輔助檢查,血、尿常規(guī)。 1.妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者、按需要查肝功能、血生化、電解質(zhì)測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等檢查。 2.胎位不清、聽不清胎心者-B超。 3.高齡產(chǎn)婦、死胎史、胎兒畸形史和遺傳病-唐氏篩查、檢測孕婦血中甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析。,骨盆內(nèi)測量,復(fù)診產(chǎn)前檢查是為了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。復(fù)診產(chǎn)前檢查的內(nèi)容應(yīng)包括：

9、 1詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現(xiàn)特殊變化等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)治療。 2測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查有無尿蛋白。 3復(fù)查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，測宮高及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。 4進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，預(yù)約復(fù)診日期。,三、復(fù)診產(chǎn)前檢查,第三節(jié) 胎兒監(jiān)護(hù),第三節(jié) 胎兒監(jiān)護(hù),一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 1.妊娠早期 （1）婦科檢查：確定子宮大小是否與孕周相符； （2）超聲檢查： B超檢查妊娠第5周可見到妊娠囊內(nèi)有早期心管搏動； 超聲多普勒（D超）最早在妊娠第7周能探測到胎心音。,一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 2.妊娠中期 （1）宮高腹

10、圍：手測宮底高度及尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小是否與孕周相符。 （2）超聲檢查：B超測胎頭雙頂徑值，從妊娠22周起每周增加約0.22cm，可了解胎兒發(fā)育情況。 （3）胎心監(jiān)測：了解有無胎兒缺氧。,一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 3妊娠晚期 （1）定期產(chǎn)前檢查 （2）胎動計數(shù)（最簡便、有效的評價方法之一） （3）胎兒心電圖監(jiān)測 （4）胎兒影像學(xué)檢測及血流動力學(xué)檢測。 （5）胎兒電子監(jiān)護(hù),胎心電子監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動宮縮圖的簡稱，是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段。采用微波技術(shù)，對小孩沒有危害，只需要買胎心檢測儀即可。,做

11、胎心監(jiān)護(hù)前，可以吃點東西，這樣可以刺激胎兒動得更多。雖然沒有證據(jù)表明吃東西真的有效，但也沒什么壞處。做之前最好去趟洗手間，每次胎心監(jiān)護(hù)通常會持續(xù)2040分鐘。 胎心監(jiān)護(hù)操作人員會把兩個小圓餅形狀的小設(shè)備綁在你的肚子上。這兩個小圓餅，一個用來監(jiān)測寶寶的心跳，另一個記錄你的宮縮情況。有時，操作人員還可能會讓你在感覺到寶寶動了時，按一下按鈕。,胎心監(jiān)測的內(nèi)容及目的,胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過信號描記瞬間的胎心變化所形成的監(jiān)護(hù)圖形的曲線，可以了解胎動時、宮縮時胎心的反應(yīng)，以推測宮內(nèi)胎兒有無缺氧。 胎心監(jiān)護(hù)上主要是兩條線，上面一條是胎心率，正常情況下波動在120160之間，一般基礎(chǔ)心率線表

12、現(xiàn)為一條波形直線，出現(xiàn)胎動時心率會上升，出現(xiàn)一個向上突起的曲線，胎動結(jié)束后會慢慢下降，胎動計數(shù)30次12小時為正常， 10次每12小時提示胎兒缺氧。 下面一條表示宮內(nèi)壓力，只要在宮縮時會增高，隨后會保持20mmHg左右。,胎心電子監(jiān)護(hù),（6）胎心電子監(jiān)護(hù)： 1）胎心率的監(jiān)測：監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化： 基線胎心率：是在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，須持續(xù)觀察10 min以上； 胎心率變異-胎心率有小的周期性波動。 胎心率基線擺動-胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。,（6）胎心電子監(jiān)護(hù)： 胎心率一過性變化：是指受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平

13、、是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。 有三種類型，無變化、加速和減速。 減速可分為早期減速、變異減速和晚期減速三種表現(xiàn)。,胎心率一過性變化,加速：指宮縮時暫時性胎心率增快15bpm,持續(xù)時間15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速無害。 減速：指宮縮出現(xiàn)的暫時性心率減慢。由臍靜脈持續(xù)受壓可發(fā)展為減速。,早期減速：胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始。 胎心率曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致。兩頭相對。.,變異減速：是指妊娠期間胎心率減慢與子宮收縮無固定關(guān)系的暫時性胎心率減慢。 臨床意義：胎心率減速與宮縮無特定關(guān)系，下降迅速且下降幅度70bpm，恢復(fù)迅速。是宮縮時臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致。,晚期減速：是

14、指妊娠期間胎心率的暫時性減慢晚于宮縮高峰。 是胎心率減速多在宮縮高峰后出現(xiàn)，下降幅度50bpm，胎心率恢復(fù)需時較長。 臨床意義：是胎盤功能不良、胎兒缺氧表現(xiàn)。過期妊娠且羊水減少時，出現(xiàn)胎兒缺氧的表現(xiàn)，胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)晚期減速。,晚期減速,變異減速,早期減速,2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力： 無應(yīng)激試驗（NST)：即觀察胎動時胎心率變化。 正常情況下，監(jiān)測20min有3次以上胎動且伴胎心率加速15次/分鐘，持續(xù)時間15s，稱為反應(yīng)型，提示胎兒情況良好； 如胎動數(shù)與胎心率加速少于前述或胎動時無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型,提示胎兒缺氧。,縮宮素激惹試驗（OCT）又稱宮縮應(yīng)激試驗(CST)：用縮宮素誘導(dǎo)宮縮或自

15、然宮縮時用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。 若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快，為OCT陽性提示胎盤功能減退。 若胎心率基線有變異或胎動后胎心率加快，無晚期減速，為OCT陰性提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險，可在1周后重復(fù)本試驗。,1.胎動計數(shù) 12小時10次為異常。 2.測定孕婦尿中雌三醇值 15mg/24h為正常值， 1015mg/24h為警戒值， lOmg/24h為危險值。 如妊娠晚期多次測得雌三醇值10mg/24h，表示胎盤功能低下。 也可測孕婦隨意尿雌激素/肌酐（E/C）比值估計胎兒胎盤單位功能，15為正常值，1015為警戒值，10為危險值。,二、

16、胎盤功能檢查,3.測定孕婦血清人胎盤生乳素值 妊娠足月該值為41lmgL，若該值于妊娠足月4mgL或突然降低50%，提示胎盤功能低下。 4.縮宮素激惹試驗 陽性提示胎盤功能減退。,二、胎盤功能檢查,5.陰道脫落細(xì)胞檢查 舟狀細(xì)胞成堆，無表層細(xì)胞胎盤功能良好； 舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)胎盤功能減退。,二、胎盤功能檢查,6.B超檢查 若見三級胎盤，即絨毛膜板與基底板相連，形成明顯胎盤小葉，表示胎盤成熟，提示胎兒已成熟。,二、胎盤功能檢查,1.準(zhǔn)確推算妊娠周數(shù) 2.測宮高及腹圍 胎兒體重(g)：宮高(cm)腹圍(cm)+200（已入盆者加500） 胎兒發(fā)育指數(shù)宮底高度（cm）（月份1）3 （結(jié)果3表示胎兒發(fā)育不良； 33之間，表示胎兒發(fā)育正常； 5可能為雙胎、羊水過多或巨大兒)。 3.B超檢查 胎頭雙頂徑值8.5cm，提示胎兒成熟。 胎盤成熟度三級提示胎兒已成熟。,二、胎兒成熟度檢查,（二）經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項目檢測，判斷胎兒成熟度。 卵磷脂/鞘磷脂(L/S)2，提示胎兒肺成熟； 肌酐值176.8molL，提示胎兒腎成熟； 膽紅素類物質(zhì)值0.02，提示胎兒肝成熟； 淀粉酶值4