1、,小兒術(shù)后監(jiān)護和鎮(zhèn)痛,1,.,2,.,一般處理原則,所有小兒術(shù)后均應(yīng)送入PACU 轉(zhuǎn)運途中 頭頸伸展開放氣道（平臥/側(cè)臥位） 吸氧并監(jiān)測SpO2（除外） 假如氣道狀況不穩(wěn)定，則不能離開手術(shù)室 假如患兒有上呼吸道感染史，則轉(zhuǎn)運途中發(fā)生低氧血癥的風險明顯增高,3,.,一般處理原則,在PACU,所有患兒均應(yīng)通過面罩吸入濕化氧氣直到清醒，吸空氣可以維持足夠的SpO2 如果氣道存在可疑問題，麻醉醫(yī)師不應(yīng)離開 需要口咽通氣管保持呼吸通暢就意味著需要麻醉醫(yī)生在床旁 小于3個月的患兒，鼻腔受阻可能不能很快的轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，需要鼻咽通氣管/口咽通氣管 SpO2應(yīng)當連續(xù)監(jiān)測直至患兒完全清醒離開 蘇醒評分和生命體征均

2、應(yīng)記錄在案,4,.,PACU麻醉醫(yī)生的工作,交接：內(nèi)外科情況；手術(shù)并發(fā)癥及處理；麻醉方式，并發(fā)癥及處理，抗生素、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、肌松藥及拮抗藥的使用時間，劑量；出入量 完成麻醉記錄，包括轉(zhuǎn)入PACU時的生命體征 開出PACU醫(yī)囑，包括鎮(zhèn)痛及止嘔醫(yī)囑，靜脈輸液和呼吸治療醫(yī)囑 確定接收護理記錄上記錄了患兒進入PACU時的生命體征 留在PACU直至患兒可以安全的交給PACU的護士,5,.,患兒父母,患兒開始清醒，生命體征平穩(wěn)，疼痛得到一定的控制，可將父母帶到床旁（除外特別焦慮，挑剔的） 減少哭鬧、鎮(zhèn)靜劑的使用 辨別哭鬧的原因,6,.,氯胺酮麻醉后的復(fù)蘇,安靜、光線較暗的環(huán)境，聲光的刺激最小 出現(xiàn)精神

3、錯亂/幻覺： 咪達唑侖0.05-0.1mg/kg, iv; 地西泮0.1-0.2mg/kg, iv,7,.,PACU并發(fā)癥,喉痙攣 術(shù)后喘鳴 躁動 寒戰(zhàn)和肌肉強直 惡心嘔吐 PACU滯留,8,.,喉痙攣,常見于咽喉出血、水腫、分泌物多、上呼吸道感染 處理： 托下頜，面罩正壓通氣 琥珀膽堿0.2mg/kg Propofol 2-3mg/kg 氣管插管 并發(fā)癥：非心源性肺水腫（正壓通氣、氧療、利尿、限液、消泡）,9,.,術(shù)后喘鳴,常發(fā)生于拔管后30-60min 病因： 聲門下水腫：內(nèi)窺鏡檢查、哮喘、新生兒、導管過大、術(shù)中搬動頭部 唐氏綜合癥 處理： 濕化給氧+地塞米松靜注 消旋腎上腺素霧化吸入（反

4、跳性肺水腫） 再次插管：小管，可聞及漏氣,10,.,躁動,最常發(fā)生于2-6歲，七氟醚？ 未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、約束、與父母分離） 處理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可樂定、NSAIDs 兒童躁動評分量表,11,.,寒戰(zhàn)和肌肉強直,伴或不伴低體溫 增加代謝和氧耗 嚴重的寒戰(zhàn)和肌肉強直可影響手術(shù)效果（骨折復(fù)位） 處理：曲馬多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）,12,.,惡心嘔吐,手術(shù)因素：眼耳鼻喉 藥物因素：阿片類、笑氣、麻醉氣體、新斯的明 其它：脫水,13,.,惡心嘔吐,預(yù)料中的PONV：預(yù)防 丙泊酚； 避免使用笑氣，避免隨

5、意使用阿片類藥物； 局部止痛； 大量補液（20-30ml/kg）； 復(fù)合止嘔（昂丹司瓊+地塞米松） 預(yù)料之外的PONV： 止嘔藥 對癥處理,14,.,惡心嘔吐,小兒止吐藥劑量,15,.,PACU滯留,沒有完全清醒或沒有完全從麻醉藥物的效應(yīng)中恢復(fù)-延長PACU停留時間（至少30min） 5kg，通常要延長PACU停留時間或轉(zhuǎn)入PICU 警惕術(shù)后并發(fā)癥 在PACU停留時間1h，必須做深呼吸和咳嗽的練習，每小時重復(fù) 所有患兒均需有麻醉醫(yī)生簽字方可離開PACU 發(fā)生麻醉并發(fā)癥的患兒在離開前需麻醉醫(yī)生的再次評估,16,.,疼痛管理,我們依然對小兒的疼痛治療不足 疼痛評估（客觀、統(tǒng)一、綜合） 嬰幼兒：生理

6、及行為指標 呼吸急促、心動過速、血壓升高 表情、姿勢、哭鬧 年長兒：視覺模擬評分（8歲） 患兒的自我評估最具價值，有時也很不可靠 青少年心理和情感因素對疼痛反應(yīng)的影響 超過了低齡的兒童,17,.,CRIES評分表（0-1歲）,18,.,嬰幼兒疼痛評級表(FLACC等級)（2個月-7歲）,19,.,面部表情疼痛分級,嬰幼兒（3-7歲）,學齡兒童和青少年,20,.,疼痛管理,術(shù)后止痛 全身性止痛藥 局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛 監(jiān)測呼吸次數(shù) 和血氧飽和度 自控鎮(zhèn)痛 護士/家長控制鎮(zhèn)痛,21,.,全身性止痛藥,全身性止痛藥的一般劑量,全麻蘇醒前即使用首量,22,.,對乙酰氨基酚,弱的鎮(zhèn)痛和解熱藥(鎮(zhèn)痛劑量退熱劑量

7、) 對小手術(shù)可提供滿意的鎮(zhèn)痛和退熱 停用鎮(zhèn)痛泵后的過渡 對嬰幼兒安全 大劑量可致肝衰，每日最大劑量90-100mg/kg 對于衰弱的患兒即使減量，仍可致肝衰，應(yīng)避免使用 不會增加手術(shù)出血 大手術(shù)后可與阿片類藥物聯(lián)合使用 直腸給藥在60-80min內(nèi)不能達峰濃度，應(yīng)在誘導后立即給予；手術(shù)時間過短不宜直腸給藥 對乙酰氨基酚栓不能切開使用（所有的栓劑切開后，會導致藥物不能均勻釋放）,23,.,布洛芬,可致胃腸不適（惡心、嘔吐、腹瀉） 抗血小板聚集，增加術(shù)后出血 不宜用在扁桃體手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,24,.,嗎啡,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快感 持續(xù)泵注（嚴格的監(jiān)護） 1歲，負荷劑量0.05mg/kg,iv;持續(xù)5-1

8、5ug/kg/h 1歲，負荷劑量0.1mg/kg,iv;持續(xù)10-30ug/kg/h PCA（嚴格的監(jiān)護） 5歲， 0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛緩解，患兒安靜 PCA 10ug/kg Locktime 7-10min,25,.,不良反應(yīng) 惡心嘔吐：異丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司瓊0.1mg/kg，納洛酮0.25ug/kg/h 過度鎮(zhèn)靜：納洛酮、復(fù)蘇囊、氧氣 警惕-病房醫(yī)生在不了解和不知情的情況下追加了止痛藥,26,.,氫嗎啡酮：長效T1/2 =2.5h，藥效是嗎啡的5-8.5倍，可作為嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的備選 氫考酮：最常用的用藥方式-口服 曲馬多：1-2mg/kg,iv， 對

9、于腺樣體、扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好；對于OSA可能特別有用,27,.,局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛,強烈提示 外周神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥 少于軸索阻滯,28,.,外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤,最大劑量： 單次：布比卡因2mg/kg,羅哌卡因3mg/kg 持續(xù)輸注：布比卡因0.2mg/kg/h,羅哌卡因0.4mg/kg/h 沒有合適的神經(jīng)阻滯就局部切口浸潤,29,.,椎管內(nèi)阻滯,骶管阻滯鎮(zhèn)痛適用于腹部、會陰、下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛 胸腰段硬膜外鎮(zhèn)痛適用于胸部、腹部、會陰、下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛 嬰兒對布比卡因的代謝減慢，輸注速度宜慢 小嬰兒單次用藥比持續(xù)用藥安全 所有小兒必須持續(xù)監(jiān)護，警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng),30,.,硬膜外、骶管阻滯建議劑量,布比卡因,31,.,硬膜外、骶管阻滯建議劑量,羅哌卡因,左旋布比卡因,左旋布比卡因加入芬太尼并沒有益處,32,.,硬膜外、骶管阻滯建議劑量,嗎啡單次劑量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、最常用的劑量，更大劑量通常會導致不良反應(yīng),33,.,硬膜