1、急腹癥的診斷和鑒別診斷，1，PPT學(xué)習(xí)交流，大綱要求，目的1了解急腹癥的機制。 2熟悉急腹癥的病史特點、體檢方法。 3熟悉急腹癥的輔助檢查。 4掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。 教學(xué)內(nèi)容1急腹癥病史，體檢。 2急腹癥輔助檢查、診斷和鑒別診斷。 3急性腹痛的臨床分析。 2、PPT學(xué)習(xí)交流、急腹癥的概念以急腹癥為突出表現(xiàn)，其特點是需要早期診斷和及時治療的腹部疾病發(fā)病迅速、發(fā)展迅速、變化多、病情重、病因復(fù)雜。 在臨床實際工作中容易發(fā)生誤診、漏診、誤治療。3、PPT學(xué)習(xí)交流、急腹癥分類、4、PPT學(xué)習(xí)交流、腹痛的發(fā)生機制、腹痛是臨床最常見癥狀之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性障礙的信號，也是診斷患者的警鐘和臨

2、床診斷的重要線索。 眾所周知，來自腹腔的生理和病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三個路徑傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛、身體性痛三種。 5、PPT學(xué)習(xí)交流，1 .內(nèi)臟性疼痛是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末梢受到一點刺激所致。 其特點有： (1)持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛；(2)痛覺深位廣泛；(3)不伴皮膚感覺過敏或腹肌緊張；(4)內(nèi)臟性痛多伴惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮。 臨床以早期急性闌尾炎多見，有胃腸管、膽道輸尿管痙攣或閉塞、消化道潰瘍等內(nèi)臟動力功能異常。 6、PPT學(xué)交流，2 .放射性痛也稱相關(guān)痛，是因為內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末梢有點沖動，進(jìn)入脊髓后擴散到相應(yīng)的脊神經(jīng)。 其特征為

3、： (1)放射性疼痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離(遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背)，相反，腹部以外的疾病可引起腹部誘導(dǎo)性疼痛，即“假性腹痛”。 7、PPT學(xué)習(xí)交流，(2)痛覺較敏銳，定位較明確，多位于兩側(cè)。 (3)相應(yīng)部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。 臨床上常見的腹腔炎癥、出血對膈肌部位左右施加刺激時，可向左右肩部放射疼痛的急性闌尾炎相關(guān)痛出現(xiàn)在臍周。 膽管疼痛向右肩及右肩甲骨區(qū)放射疼痛。 輸尿管結(jié)石關(guān)聯(lián)痛是同側(cè)會陰部和大腿內(nèi)側(cè)。 8、PPT學(xué)習(xí)交流，3 .體性痛是內(nèi)臟腹膜壁層腸間膜和橫膈膜等脊神經(jīng)末梢受到一點刺激所致。 也就是說，內(nèi)臟病變的疲勞和腹膜壁層產(chǎn)生的

4、疼痛。 特征為：持續(xù)性劇烈劇痛，體位變動如翻身、咳嗽可加重的定位可表現(xiàn)為與病變內(nèi)臟位置準(zhǔn)確一致的局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛(腹膜癥狀)。 臨床常見的急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血等。9、PPT學(xué)習(xí)交流、急腹癥臨床診斷分析，急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)定、準(zhǔn)、快速”是全診斷過程“三定”(定位、定性、定因診斷)、(1)，收集病史(2)的內(nèi)容為1，現(xiàn)病史2，月經(jīng)(女性) 3，既往包括客觀采集病史在內(nèi)的腹痛線索11，PPT b .消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況。 c，伴隨癥狀：有無伴寒冷的發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。 1、現(xiàn)病史12、PPT學(xué)習(xí)交流，油膩的飲食急性膽囊炎、膽石癥飯后

5、胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒急性胰腺炎飯后劇烈運動腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)除不當(dāng)膽道蛔蟲癥、腹痛發(fā)生的誘因：13、PPT學(xué)習(xí)交流，腹痛最先出現(xiàn)的部位或腹痛最顯著的部位應(yīng)與病變部位一致一點全腹：實質(zhì)器官破裂或空洞器官穿孔，腹痛多的部位：14，PPT學(xué)習(xí)交流，腹痛部位的鑒別診斷，15，PPT學(xué)習(xí)交流，腹痛的放射和轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)移性腹痛闌尾炎右肩或右肩下痛膽道或橫膈膜下的疾病左肩痛或左右季肋引起的后腰背痛胰腺炎1112胸椎右旁區(qū)痛十二指腸后壁滲透性潰瘍痛會陰部腹股溝部放射腎盂尿管病變，16，PPT學(xué)習(xí)交流，腹腔以外的疾病引起的腹痛：右側(cè)肺炎胸膜炎引起的右側(cè)上下腹痛，17， PPT學(xué)習(xí)腹痛發(fā)生的緩急：開始減輕，逐漸惡

6、化：炎癥性病變突發(fā)，迅速惡化：實質(zhì)器官破裂、空腔器官穿孔或閉塞、狹窄，18，PPT學(xué)習(xí)交流，腹痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變性疼痛空腔器官痙攣或閉塞性疼痛陣發(fā)性炎癥和閉塞老年人病變疼痛輕且不伴閉塞炎性病變疼痛重，或空洞臟器痙攣、閉塞、嵌頓、狹窄、化學(xué)刺激膽道結(jié)石膽絞痛不堪的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石腎絞痛胃腸穿孔； 睪丸扭轉(zhuǎn)等20，PPT學(xué)習(xí)交流，3種疼痛鑒別點，21，PPT學(xué)習(xí)交流，消化道癥狀，厭食小兒急性闌尾炎常伴有厭食后腹痛惡心、嘔吐狀況的其他伴有癥狀，22，PPT學(xué)習(xí)交流，惡心、嘔吐可由嚴(yán)重的腹痛引起。 胃腸病嘔吐繼發(fā)于腹痛后消化性潰瘍穿孔-無嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐的急性闌尾炎-

7、腹痛34小時后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸閉塞-早期頻繁嘔吐低位小腸閉塞或結(jié)腸閉塞-晚期嘔吐或無嘔吐，23、 PPT學(xué)習(xí)交流宿食不含膽汁的幽門閉塞混有膽汁閉塞的十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁的含殘渣的小腸閉塞吐血，咖啡樣物上消化道出血上腹部鉆頂樣痛伴嘔吐回蟲膽道回蟲糞水樣低位腸閉塞咖啡色，生臭急性胃擴張嘔吐后腹痛減輕腸閉塞，嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量，24， PPT學(xué)習(xí)交流機械性腸梗阻低位小腸或結(jié)腸梗阻麻痹性腸梗阻化膿性腹膜炎急性胰腺炎，腹脹：25，PPT學(xué)習(xí)交流，排便情況：停止排氣排便的腸梗阻排便次數(shù)增多，出現(xiàn)以粘液為主的后急骨盆膿腫、急性盆腔炎水樣拉肚子伴痙攣性腹痛急性胃腸炎小兒拉肚子

8、、果醬樣腸套疊臍周痛， 腥味便血、拉肚子急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死、26、PPT學(xué)習(xí)交流，其他伴隨情況：腹腔炎癥冷戰(zhàn)高燒急性膽管炎、肝膿腫貧血、休克腹腔或消化道出血梗阻性黃疸膽道疾病頻尿、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病、27、PPT學(xué)習(xí)交流、2、月經(jīng)來潮、 異位妊娠破裂月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期經(jīng)前卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，發(fā)熱28，的以往患病手術(shù)史長期接觸某些有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能與現(xiàn)病有一定的關(guān)系。 過去的病史可能有助于急腹癥的診斷！29、PPT學(xué)習(xí)交流、2體格檢查、體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！ 1、全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓神志、體位、結(jié)膜蒼白或

9、鞏膜黃染。 2 .腹部檢查：上至乳頭線，下至雙側(cè)腹股溝。 包括希望、觸摸、敲擊、聽診。30，PPT學(xué)習(xí)交流，(1)，視診呼吸運動：腹式呼吸減弱或消失急性腹膜炎腹式呼吸淺腹膜刺激征腹壁，皮膚：手術(shù)瘢痕，靜脈曲張，出血點，出血斑腹部外形：腹部隆起全腹隆起：腸梗阻，腸麻痹，腹膜炎晚期非對稱性2 .腹部檢查，31，PPT學(xué)習(xí)交流，2 .腹部檢查，(2)，觸診是最重要的檢查32、學(xué)習(xí)PPT溝通，2 .腹部檢查，(2)，觸診指示患者平臥膝，使用壁松弛，手法輕，起始于無痛區(qū)，接觸可疑部位。 注意有無壓痛部位、腹膜刺激癥狀、團塊。 請記住，壓痛往往使病變部位變重，壓痛最顯著的地方是有病變的地方，33，PPT學(xué)

10、習(xí)交流，2 .腹部檢查，(2)，觸診：肌張力輕度肌張力腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯嚴(yán)重的感染性炎癥高度肌張力“板狀腹”十二指， 膽道穿孔早期化學(xué)刺激感覺結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊組：學(xué)習(xí)老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克一個疾病過程中肌緊張度的變化，34，PPT的交流，2 .腹部檢查(2)； 觸診包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血肝癌腫塊急性狹窄性腸梗阻腫大腸袢柔軟的條索樣塊兒童蛔蟲樣壓痛性腫塊伴腸套疊糞塊聚集的腸袢便秘男性檢查睪丸扭轉(zhuǎn)的有無，35，PPT交流，(3)探診2體格檢查，36，PPT學(xué)習(xí)交流，(4)聽診(部位內(nèi)容):2體格檢查， 部位：右下腹接近臍內(nèi)容：腸鳴音的有無

11、、音調(diào)、頻度、振動水音腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高的直腸指診：有無肛門松弛、直腸溫度、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液、2體格檢查、38、PPT學(xué)習(xí)交流、3輔助檢查、初次診察醫(yī)生在很多輔助檢查中有適量選擇性急救報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。 輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)！39、PPT交流，3輔助檢查，Hb和HCT下降腹腔內(nèi)出血RT WBC升高腹腔炎癥血，尿AMS升高胰腺炎心肌酶譜升高心肌梗死肝功能異常膽系疾病尿大量紅細(xì)胞泌尿系結(jié)石，尿膽紅素陽性梗阻性黃疸糞紅細(xì)胞，白細(xì)胞胃腸炎癥人絨毛膜性腺激素異常妊娠，40、 PPT學(xué)習(xí)交流一般x線檢查價值不容忽視，游離氣體(月牙狀陰影):空腸器官(胃十

12、二指腸結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體達(dá)50ml時，可見x線片。腹膜后有積氣：花斑狀陰影，腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔時.腹腔內(nèi)大量集血：腸間隙增大，膨脹的左、右結(jié)腸和腹膜脂肪線分離的腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫行結(jié)腸下移、胃大彎側(cè)鋸齒狀壓痕(脾胃韌帶內(nèi)血腫)肝破裂：右季肋右橫膈膜舉升和肝正常外形消失多種氣液平面腸梗阻灌腸低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影，41，PPT學(xué)習(xí)交流肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、骨盆疾病快速評估的首選方法是對實質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷具有重要診斷價值的膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石準(zhǔn)確可靠的闌尾糞闌尾膿腫敏感盆腔婦科疾病病變源和性質(zhì)識別泌尿結(jié)石42，PPT學(xué)習(xí)交流，3輔助檢

13、查，CT速度與超聲波相似，不受氣體干擾的實質(zhì)器官破裂急性胰腺炎蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊形成意義大，43，PPT學(xué)習(xí)交流，3輔助檢查，內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療，44， 44 PPT學(xué)習(xí)交流，清澈透明液體腹水混濁或膿性液體腹腔空洞器官穿孔或腹腔炎癥稀薄血性液體狹窄性腸梗阻，重癥急性胰腺炎膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔不凝固血液實質(zhì)器官破裂或?qū)m外孕破裂液涂膜，培養(yǎng)，生化：診斷性腹腔診斷性穿刺或灌注，46，PPT學(xué)習(xí)交流，5， 常見急腹癥的診斷和鑒別診斷、1炎癥性急腹癥2穿孔性急腹癥3閉塞性急腹癥4出血性急腹癥5、血液循環(huán)障礙性急腹癥6創(chuàng)傷性急腹癥7引起急腹部癥狀的其他疾

14、病、47、PPT學(xué)習(xí)交流、急性炎癥性疾病共同特征、急性炎癥性疾病共同特征包括： (1)一般發(fā)病急促，腹痛持續(xù)性。 (2)腹膜刺激癥狀常見，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張(腹膜刺激癥狀)。 (3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)： t、p、白血球上升等。 48、PPT學(xué)習(xí)交流，2 .急性穿孔性疾病的共同特征是： (1)發(fā)病突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，(2)腹痛劇烈，呈刀割樣，腹痛開始是有病變的部位。 迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激癥狀：壓痛腹肌緊張反跳痛(4)腸音減弱或消失(“安靜腹”) (5)腹部x線檢查示膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可提取胃腸內(nèi)容物，49，PPT可學(xué)習(xí)交流，多伴有3陣發(fā)性進(jìn)展(3)嘔吐膽道梗阻時

15、，可伴發(fā)寒冷、發(fā)熱、黃疸。 (4)化驗室檢查、x線及超聲檢查可提供診斷依據(jù)。 50、PPT學(xué)習(xí)交流，4 .腹腔內(nèi)出血疾病的聯(lián)合表現(xiàn)為： (1)有吐血、便血等腹內(nèi)出血有外傷，女性有月經(jīng)停止史；(2)持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激癥狀輕；(3)可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細(xì)胞訂正數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降(3) 51、PPT學(xué)習(xí)交流、體檢： a，左上腹或臍周輕壓痛b .腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查： a，實驗室：血RT: WBCN； 大便RT見WBC。 (1)、急性胃腸炎，52，PPT學(xué)習(xí)交流，病史： a，突然上腹部或臍周圍疼痛，隨后轉(zhuǎn)移至右下腹部，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占7080%； b、胃腸癥狀：有惡心、嘔吐、拉肚子。 c、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。(2)急性闌尾炎，53，PPT學(xué)習(xí)交流；(2)急性闌尾炎，體檢： a，右下腹壓痛，典型的是伴有麥?zhǔn)宵c壓痛或肌緊張、反跳痛的局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎b，結(jié)腸膨脹試驗，腰大肌試驗，閉合孔內(nèi)肌試驗：有利于診斷，但主要用于術(shù)前闌尾定位。 輔助檢查： a，實驗室：血RT: WBCN； b、儀器檢查：可行闌尾超聲或稀鋇灌腸。 54、PPT學(xué)習(xí)交流；(3)急性膽囊炎，病史：油膩飲食a，右上腹部劇痛，