1、急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，而且絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會以及中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會組織相關(guān)專家對2016年急性冠脈綜合征急診快速診療指南進(jìn)行修訂，形成急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)。1、ACS診斷方法根據(jù)患者病史、癥狀和體征，結(jié)合心電圖和實驗室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行最初的不良風(fēng)險評估。（ A）心電圖患者就診或首次醫(yī)療接

2、觸（FMC）后10min內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)記錄，有條件者行多功能心電監(jiān)護(hù)。（ C）生物標(biāo)志物檢測cTn或hs-cTn作為診斷AMI的生物標(biāo)記物。（ A）如不能檢測cTn，可以CK-MB質(zhì)量檢測作為替代。（ C）有條件者可行床旁快速檢測(POCT方法) 。（ C）動態(tài)檢測cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測頻率。（ B）同時查驗BNP或NT-proBNP、D-二聚體及凝血、腎功能等有助于臨床診斷和評價病情。（ C）影像學(xué)等檢查超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運動與功能，同時具有確診或鑒別診斷意義。（ A）如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正

3、常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。（ C）如果cTn(hs-cTn)和(或)心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑ACS，建議行多排螺旋計算機(jī)斷層掃描(MDCT)冠脈造影檢查。（a A）2、ACS患者的風(fēng)險評估高齡、心力衰竭、房顫等心律失常、前壁梗死、收縮壓降低、肌酐增高等多個因素獨立增加STEMI患者死亡風(fēng)險。（ A）。使用GRACE評分和(或)TIMI積分評估NSTE-ACS缺血風(fēng)險和預(yù)后。（ A）接受冠狀動脈造影的ACS患者，應(yīng)用CRUSADE評分預(yù)測嚴(yán)重出血風(fēng)險。（ A）3、ACS患者抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌

4、證的患者均立即服用阿司匹林(負(fù)荷量300mg，繼以75100mg/d長期維持) 。（ A）在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體拮抗劑至少12個月，除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證。（ A）P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛(180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d)。（ B）既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可換用替格瑞洛(劑量同上)，除非存在替格瑞洛禁忌證。（ B）不能使用替格瑞洛的患者，應(yīng)用氯吡格雷(300600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d)。（ B）接受溶栓治療的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用替格瑞洛或氯吡格雷。(年齡75歲者，建議應(yīng)用氯吡格雷，不用負(fù)荷量，75mg/次，

5、1次/d)。（ A）對于有消化道出血高風(fēng)險的患者，可在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑。（ B）在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，冠狀動脈造影前不常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑。（b B）4、ACS患者抗凝治療確診為ACS時，應(yīng)盡快啟動腸道外抗凝治療，并與抗血小板治療聯(lián)合進(jìn)行，警惕并觀察出血風(fēng)險。（ B）如果患者在早期(448h內(nèi))接受介入性治療，建議選用普通肝素或比伐盧丁。（ B）經(jīng)靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)接受普通肝素或低分子肝素抗凝治療至少48h(最多8d或至血運重建)。（ A）如果患者擬行非介入性治療，宜先用磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素；其中對于出血風(fēng)險高的患者，選用磺達(dá)肝癸鈉。（ B

6、）注：低分子肝素(依諾肝素)皮下注射使用方便，無需實驗室監(jiān)測；磺達(dá)肝癸鈉是有效性-安全性綜合評估最佳的凝血因子a抑制劑(2.5mg，1次/d，皮下注射)；比伐盧定靜脈注射0.75mg/kg，繼而1.75mg/(kgh)靜脈滴注維持4h。5ACS患者的抗缺血和其他治療如無-受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服-受體阻滯劑，并長期服用。（ B）對于疑似或確診血管痙攣性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用-受體阻滯劑。（a B）舌下含服硝酸酯類藥物用于緩解心絞痛，若患者有反復(fù)缺血性胸痛、或難以控制的高血壓、或心力衰竭，建議靜脈應(yīng)用。（ B）患者收縮壓30%、擬診右心室梗死的S

7、TEMI患者不使用硝酸酯類藥物。（ C）心力衰竭、左室收縮障礙、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如無禁忌證，在發(fā)病24h內(nèi)開始ACEI治療。（ A）所有LVEF40%的NSTE-ACS患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用ACEI。（ A）不能耐受ACEI者用ARB替代。（ B）無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早開始他汀類藥物治療，長期維持。（ A）STEMI患者不使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。（ C）6TEMI患者靜脈溶栓治療對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療。（ A）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC

8、至PCI時間延遲大于120min，無禁忌證者行溶栓治療。（ A）發(fā)病312h行溶栓治療，其療效不及直接PCI，但仍能獲益。（ A）發(fā)病1224h仍有持續(xù)或反復(fù)缺血性胸痛和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（a C）擬行直接PCI者，PCI前不行溶栓治療。（ A）ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不行溶栓治療。（ B）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不行溶栓治療。（ C）6、溶栓后PCI經(jīng)靜脈溶栓治療的患者溶栓后應(yīng)盡早(24h內(nèi))送至PCI中心。（ A）即使臨床溶栓成功，也建議溶栓后224h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運重建。（ A）溶栓后出現(xiàn)

9、心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭時，行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建。（ A）對溶栓治療失敗患者行急診補救性PCI。（ A）溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時，行急診PCI。（ A7、STEMI患者PCI治療發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。（ A）伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(不受發(fā)病時間限制)。（ B）發(fā)病1224h內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的癥狀或體征。（ C）對因就診延遲(發(fā)病后1248h)并具有臨床和(或)心電圖缺血證據(jù)的患者行直接PCI。（a B）8、NSTE-ACS危險性評估與介入性策略極高危缺血患者，包括：心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。建議行緊急介入策略(140分。建議早期介入策略(24h)。（ A）中危缺血患者，包括：糖尿病；腎功能不全，估算腎小球濾過率(eGFR)60 ml/(min1.73m2)；左心室功能下降(