1、.,1,消化內(nèi)鏡治療,.,2,消化內(nèi)鏡的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上的一次飛躍，近年來(lái)除了診斷方面的進(jìn)步之外，治療領(lǐng)域也取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。消化道和胰、膽管的大量常規(guī)手術(shù)，已可以通過(guò)內(nèi)鏡介入治療來(lái)完成，部分取代了外科手術(shù)，確立了消化內(nèi)鏡介于內(nèi)，外科之間的特殊地位。,.,3,消化內(nèi)鏡介入治療是指在胃腸鏡下進(jìn)行的各種消化道腔內(nèi)治療，包括息肉切除術(shù)、早期腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡下消化道出血止血、管腔狹窄擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、ERCP及內(nèi)鏡下壺腹括約肌切開(kāi)、膽總管取石術(shù)等。,.,4,目前我院常規(guī)開(kāi)展的內(nèi)鏡下介入治療項(xiàng)目： 消化道出血內(nèi)鏡下止血 消化道腫瘤切除術(shù)（包括息肉、早期胃癌、腸癌、部分黏膜下腫瘤) 消化道良惡性狹窄擴(kuò)

2、張術(shù)、金屬內(nèi)支架置入術(shù) 消化道異物取出術(shù) ERCP的相應(yīng)治療（包括內(nèi)鏡下壺腹括約肌切開(kāi)、膽總管取石術(shù)、胰膽管內(nèi)、外引流術(shù)、膽管金屬支架置放術(shù)等),.,5,消化道異物取出術(shù),適應(yīng)癥： 上消化道內(nèi)任何異物，凡自然排出有困難均可在內(nèi)鏡下試取，尤其是對(duì)銳利異物及有毒性異物更應(yīng)積極試取。,.,6,消化道異物取出術(shù),禁忌癥： 對(duì)估計(jì)可能已全部或部分穿出消化管外的異物，不宜在內(nèi)鏡試取，對(duì)一些胃內(nèi)巨大異物（如胃石，估計(jì)不能通過(guò)賁門(mén)取出者不宜勉強(qiáng)用器械取，以免在食管和部分狹窄部位發(fā)生梗阻、嵌頓及黏膜損傷，對(duì)內(nèi)鏡檢查有禁忌的患者，也不能經(jīng)內(nèi)鏡取異物。,.,7,消化道異物取出術(shù),常見(jiàn)原因 無(wú)意吞服：兒童玩耍的各種小

3、玩具、硬幣、紐扣、鑰匙等小物品，還有成人的義齒、魚(yú)刺、骨頭等。 故意吞服：常見(jiàn)于罪犯和精神失常者，吞服的異物多種多樣，如打火機(jī)、鋸條、釘子、餐具及其他尖銳或金屬異物等。 醫(yī)源性：包括手術(shù)后的殘留縫線，不慎將各種引流管及各種器械遺留在消化道內(nèi)。 胃石：常由空腹進(jìn)食山查，柿子，黑棗等水果引起 其他還有腸蛔蟲(chóng)逆入十二指腸、胃內(nèi)形成蛔蟲(chóng)團(tuán),.,8,消化道異物取出術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡取異物方法簡(jiǎn)便、易行，患者免遭外科手術(shù)，痛苦小，并發(fā)癥少，成功率高，是一種治療上消化道異物的較好方法。,.,9,非靜脈曲張消化道出血止血術(shù),適應(yīng)癥： 非曲張靜脈的局灶性出血 禁忌癥： 大量漏出性出血，如主動(dòng)脈食管瘺、主動(dòng)脈十二指腸瘺。

4、 彌漫性黏膜病變，如巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤、應(yīng)激性潰瘍。 出血合并大穿孔，如十二指腸潰瘍穿孔出血 食管、胃或十二指腸大動(dòng)脈破裂出血,.,10,出血性消化潰瘍的Forrest分級(jí),Forrest 分級(jí):Ia,有活動(dòng)性噴血或大量涌血;Ib,有活動(dòng)性滲血;IIa,無(wú)活動(dòng)性出血,但可見(jiàn)潰瘍底部血管殘端;IIb,無(wú)活動(dòng)性滲血,僅見(jiàn)潰瘍底部血凝塊;III,潰瘍較干凈,無(wú)以上表現(xiàn).Forrest Ia, Ib, IIa級(jí)患者均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下介入治療,IIb級(jí)可視情況決定,III級(jí)無(wú)需介入治療.注:急診出血是急診內(nèi)鏡的絕對(duì)適應(yīng)癥,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),內(nèi)鏡檢查前沒(méi)有必要用胃管抽吸胃內(nèi)容物,95%以上的急診內(nèi)鏡可得到滿(mǎn)意的效

5、果.,.,11,止血方法,內(nèi)鏡直視下局部噴灑止血藥物(正腎冰鹽水或凝血酶) 電凝止血 局部注射生理鹽水或1：20000腎上腺素 金屬止血夾鉗夾止血,.,12,內(nèi)鏡切除術(shù),內(nèi)鏡切除術(shù)是指經(jīng)內(nèi)鏡切除消化道息肉、良性腫瘤以及早期癌的手術(shù)。 消化道腺瘤性息肉為癌前病變，具有較高的惡變率，鏡下切除已成為內(nèi)鏡治療的基本技術(shù)之一。 目前，內(nèi)鏡下不僅限于小息肉（3.0cm）及側(cè)向發(fā)育型腫瘤、黏膜下腫瘤均可由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生于鏡下切除。,.,13,內(nèi)鏡切除術(shù),適應(yīng)癥： 消化道息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤 病灶小于2.0厘米的早期食管癌、早期胃癌、早期大腸癌，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 超聲內(nèi)鏡證實(shí)起源于消化道1-3層的腫瘤（包括

6、類(lèi)癌、黏膜下腫瘤、異位胰腺等）,.,14,內(nèi)鏡切除術(shù),禁忌癥： 禁忌癥的確定不僅取決于內(nèi)鏡醫(yī)生的素質(zhì)、能力和經(jīng)驗(yàn)，也取決于病人的一般情況如心肺功能狀態(tài)，是否有凝血功能障礙疾病，是否有嚴(yán)重糖尿病，還取決于病變的大小、性質(zhì)、起源于消化道的部位。其中，病變起源最重要，一些病變需要超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步診斷后決定是否內(nèi)鏡下切除。,.,15,內(nèi)鏡切除術(shù),超聲內(nèi)鏡下消化道管壁分為五層，由內(nèi)向外為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層。起源于第1、2、3層的病變均為內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，位于第4層的病變切除并發(fā)癥較多，需慎重。,.,16,內(nèi)鏡切除方法,高頻電直接切除 EMR(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)) ESD(內(nèi)鏡黏膜

7、下剝離術(shù)) 尼龍圈套扎,.,17,結(jié)腸息肉EMR（病理混合狀腺瘤）,.,18,直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療,.,19,乙狀結(jié)腸息肉EMR治療,.,20,直腸巨大息肉切除后出血,男患， 64歲， 間斷便血2年，結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理診斷為直腸絨毛管狀腺瘤，瘤體約3.0厘米，粗蒂，行EMR完整切除瘤體，基底創(chuàng)面動(dòng)脈呈噴射狀出血，為息肉滋養(yǎng)動(dòng)脈，行多枚鈦夾止血成功。最終息肉病理仍為絨毛管狀腺瘤、中度不典型增生。,.,21,內(nèi)鏡切除術(shù)是一項(xiàng)實(shí)用性極強(qiáng)的介入治療方法，解決以往需要外科手術(shù)才能處理的問(wèn)題，為患者減少痛苦，節(jié)省費(fèi)用，解除病痛。 放大胃鏡結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在上消化道腫瘤中的應(yīng)用已獲市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)

8、。,.,22,消化道擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù),適應(yīng)癥： 晚期食管癌或賁門(mén)癌、食管炎性狹窄、賁門(mén)失遲緩、食管術(shù)后吻合口狹窄。 胃出口、十二指腸良惡性狹窄。 直腸、結(jié)腸良惡性狹窄。,.,23,食管擴(kuò)張術(shù)、食管內(nèi)支架置入術(shù),禁忌癥： 嚴(yán)重心肺疾病不能承受治療或不能合作者 凝血功能障礙者 食管化學(xué)性灼傷2周內(nèi) 狹窄程度嚴(yán)重，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò) 高位食管狹窄（癌腫位于上食管括約肌1-2cm以?xún)?nèi)）無(wú)法安裝支架者,.,24,食管吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù),.,25,老年男患，進(jìn)行性吞咽困難一年，加重半個(gè)月，外院胃鏡病理確診食管癌。胃鏡下見(jiàn)距門(mén)齒25厘米食管狹窄，僅能通過(guò)導(dǎo)絲，行食管擴(kuò)張后測(cè)狹窄段長(zhǎng)約2.0厘米，胃鏡下行食管支架置

9、入術(shù)，置入直徑18mm、長(zhǎng)60mm鎳鈦合金全覆膜記憶支架，,.,26,直腸吻合口狹窄支架治療,老年男患，直腸癌術(shù)后2年，吻合口狹窄，腸梗阻。,.,27,.,28,十二指腸狹窄,女患，47歲， 診斷：胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤(rùn)腸系膜血管，無(wú)法手術(shù)切除，十二指腸水平段梗阻，患者反復(fù)進(jìn)食后嘔吐。,.,29,.,30,ERCP,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線胰膽管造影，若胰管，膽管先

10、后顯影稱(chēng)為ERCP ERCP是一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾病的重要診治方法,.,31,ERCP的相應(yīng)治療,EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)) EPBD(內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)) 內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù) ENBD(內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)) ERBD(內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)) EMBSD（內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)） ERPD（內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)）,.,32,ERCP的相應(yīng)治療,適應(yīng)癥： 膽總管結(jié)石 膽總管良、惡性狹窄造成梗阻性黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎 Oddi括約肌功能障礙（SOD） 急性膽源性胰腺炎 膽瘺,.,33,ERCP在膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用,所需基本技術(shù)： ERC（內(nèi)鏡下逆行膽管造影）

11、 EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)） 內(nèi)鏡下膽管碎石、取石 ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）,.,34,鼻膽管引流術(shù),內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一種較為簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡膽道外引流方法,它采用一根細(xì)長(zhǎng)的塑料管通過(guò)內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經(jīng)鼻孔引出體外. ENBD簡(jiǎn)便安全,是臨床常用的膽道引流措施.,.,35,病例,張XX 男 63歲 病歷號(hào)：3345606 主訴：上腹痛伴發(fā)熱3天 CT提示膽總管壺腹部結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張， 化驗(yàn)： ALT 94u/l TBIL237.6umol/l DBIL 139.6umol/l PT 1

12、7.5S PLT 55X109/l 臨床診斷：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎,.,36,.,37,膽管引流術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩類(lèi),前者又稱(chēng)鼻膽管引流,后者根據(jù)所采用的引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應(yīng)用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越來(lái)越大的作用.,.,38,病例,趙XX 男 75歲 病歷號(hào)：3341651 主訴：進(jìn)食差，鞏膜黃染一個(gè)月 CT及MRCP提示胰腺癌 化驗(yàn)：ALT 152u/l TBIL289.3umol/l DBIL 243.2umol/l CA199 414.4u/ml 行ERCP 膽管金屬支架內(nèi)引流后第5天 TBIL 98.1umol/l,.,39,.,40,