1、.,1,氣管切開患者病情評估與護(hù)理新進(jìn)展,2,.,3,.,氣管切開的概念,氣管切開又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。 氣管切開是將頸段氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸。,4,.,氣管切開目的,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢 對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染 為機(jī)械通氣提供一封閉的通道 咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。,5,.,氣管切開特點（優(yōu)點）,多易于固定且較安全 能耐受，適于長期需要人工氣道的病人 易于口腔護(hù)理 病

2、人可經(jīng)口進(jìn)食 導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死腔相對減小，氣道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,6,.,氣管切開特點（缺點）,操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大 局部傷口需特殊護(hù)理 痊愈后頸部留有瘢痕 并發(fā)癥較多 出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染 不能多次重復(fù)進(jìn)行,7,.,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥,1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進(jìn)行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是最先引起氣管切開，然后再行腫瘤切除。,8,.,2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機(jī)磷中毒等危重病人，

3、當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。,9,.,3、預(yù)防性氣管切開 常常是預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥。近年來外科專業(yè)發(fā)展較快，手術(shù)的適應(yīng)年齡越來越大，手術(shù)的范圍也在擴(kuò)大，手術(shù)難度，手術(shù)創(chuàng)傷不斷增加，從而導(dǎo)致手術(shù)麻醉時間延長。 由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中 氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進(jìn)行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,10,.,4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障

4、呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。,11,.,5、治療性氣管切開 對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 治療性氣管切開已經(jīng)成為治療老年性呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要手段。當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。,12,.,6、長期使用呼吸機(jī)氣管切開 用呼吸機(jī)治療各種原因引起的呼吸衰竭，是

5、近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機(jī)時間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機(jī)，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時是呼吸機(jī)治療的必備條件。,13,.,氣管切開的禁忌證,某些嚴(yán)重的出血性疾病 氣管切開以下占位性的病變所致的呼吸道梗阻。,14,.,中樞性呼吸障礙 由于顱內(nèi)壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動態(tài)軸性移位或腦干內(nèi)血腫的影響，使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。 周圍性呼吸障礙 由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。,15,.,氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止呼吸障礙所引起的一系列病

6、理生理改變，延長生命，使其有機(jī)會得到進(jìn)一步治療。 氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。,16,.,氣管切開患者病情評估,1、評估患者的一般情況，包括姓名、年齡、意識、呼吸、脈搏、血壓等生命體征情況、血氧飽和度、心理狀態(tài)、合作程度。 2、有無呼吸困難及缺氧程度。 3、氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量 4、氣管套管周圍皮膚情況及敷料情況。 5、氣囊壓力。,17,.,氣管切開套管,18,.,氣管切開的方式,常規(guī)氣管切開術(shù) 環(huán)甲膜切開術(shù) 經(jīng)皮氣管

7、切開術(shù) 微創(chuàng)氣管切開術(shù),19,.,氣管切開的位置,一般在第2和第3或第3和第4氣管環(huán)之間作切口插入氣管套管以形成人工通道,20,.,氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備,1、備齊急救藥品和物品，如氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料、生理鹽水、吸引器、手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。 2、患者體位準(zhǔn)備：仰臥位，肩下墊以枕頭，使頭呈正中后仰位，不能仰臥者可以取坐位或半臥位。,21,.,氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備,3、準(zhǔn)備擴(kuò)張氣管切開包1個，術(shù)前保持病人安靜、平臥，躁動病人可用鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測病人血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度，清理氣道，充分吸痰，對有氣管插管的病人將氣囊放氣將氣管導(dǎo)管退出

8、距門齒14cm左右，再進(jìn)行操作，以避免穿刺扎入氣囊或氣管導(dǎo)管中而誤認(rèn)為氣管穿刺成功。原用呼吸機(jī)的病人，將氧濃度上升到100%，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以補償漏氣。,22,.,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),一、一般護(hù)理 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20-24，濕度保持在50-60%，氣管套口覆蓋2-4層濕紗布 ，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時通風(fēng)。,24,.,無半坐臥位禁忌癥 床頭抬高3045度,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),病人體位：氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當(dāng)天囑病

9、人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度；,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),備齊急救藥品和物品，必要時置于床頭。如：氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料、生理鹽水、吸引器、手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。 護(hù)士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危急時因慌忙而造成錯誤。,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),氣管套管以兩條系帶固定于頸部。套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，以容1指為宜。并注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，定時監(jiān)測氣囊壓力，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。 密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。,二、吸痰的護(hù)理 （1）氣管切開治療盤一般4小時更換一次，

10、如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。 （2）吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內(nèi)徑的1/2。 （3）吸痰時注意無菌操作。,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),（4）吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時,應(yīng)立即停止吸痰，及時報告醫(yī)生。 （5）吸痰插入不順或有阻力時應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),三、切口護(hù)理 1.保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換）,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),2、氣管套管護(hù)

11、理 嚴(yán)密觀察氣切處有無滲血，切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護(hù)士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引起不適宜刺激患者反復(fù)咳嗽。,31,.,氣管切開換藥,核對患者，評估病情、意識、活動度、氣管切開情況、套管有無脫出跡象、病房環(huán)境 。 患者準(zhǔn)備：做好解釋，說明氣管切開換藥的目的 用物準(zhǔn)備：無菌盤（換藥碗2個、無菌鑷子2把、酒精棉球或碘伏棉球、無菌紗布、無菌剪刀），并按順序合理放于治療車上。,32,.,1、洗手，戴口罩；推治療車攜用物至床旁，再次核對； 2、安置去枕仰臥位，充分暴露頸部，去除導(dǎo)聯(lián)線等，使操作視野清晰；

12、3、換藥前充分吸痰，并觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液污染； 4、檢查氣管切開套管位置是否居中，氣囊是否充盈，固定帶松緊度是否適宜，防止操作過程中因牽拉而使導(dǎo)管脫出； 5、取一把鑷子取下患者氣管切開處原污敷料，置于彎盤中； 6、觀察氣管切開傷口有無紅腫、分泌物以及有無皮下氣腫；,33,.,7、使用酒精棉球擦拭傷口周圍皮膚（順序：清潔傷口從內(nèi)向外，污染傷口從外向內(nèi)）； 8、取另一把鑷子將無菌剪口紗布墊于套管柄下； 9、調(diào)節(jié)套管系帶松緊度，以伸進(jìn)一手指為宜； 10、再次檢查氣管切開套管位置是否居中，氣囊是否充盈，固定帶松緊度，必要時給予吸痰； 11、再次核對，恢復(fù)患者原體位或舒適臥位，整理衣服及床

13、單位； 12、處理用物，洗手，記錄。,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),四、飲食的護(hù)理 除了靠靜脈補給營養(yǎng)外，術(shù)后無吞咽和意識障礙的病人，24小時后可以進(jìn)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。氣管切開術(shù)后初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50100ml為宜，隨著氣管切開時間的延長，患者對套管逐漸耐受，可逐漸增加進(jìn)食量，并增加喂食次數(shù)，以補充營養(yǎng)，但每次喂食量2h，46次/d。,35,.,喂食前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度3035,該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生。喂食過程中，鼻飼

14、溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以3740為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200ml在1520min喂完，同時觀察患者的面色、呼吸。喂食后0.51h盡量不翻身、拍背、吸痰。,36,.,五、口腔護(hù)理 口腔護(hù)理前必須檢查氣囊充氣情況 定時評估口腔情況 至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù) 口腔護(hù)理液的選擇 能配合病人建議使用牙刷清潔口腔,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),六、心理護(hù)理 氣管切開術(shù)對患者及家屬來說是一種痛苦的事情。由于氣管切開的病人無法用語言來表達(dá)的感情，會給他們帶來很大的心理壓力，往往導(dǎo)致煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)。適時做好心理護(hù)理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得他們的主動配合尤為重要

15、，術(shù)前做好全面的解釋指導(dǎo)工作，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，加強(qiáng)與患者的溝通是進(jìn)行心理護(hù)理的重要途徑。,氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī),七、氣管堵管和拔管的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握堵管和拔管的時機(jī)，對患者疾病恢復(fù)有重要的意義。患者呼吸平穩(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少可試行堵管。先堵管1/2觀察24小時，無呼吸困難者再全堵，觀察24-48小時，呼吸平穩(wěn)即可拔管。拔管后切口不縫合，將氣管對位，切口除覆蓋凡士林紗布外，加1-2層無菌紗布并用蝶形膠布固定，不可將紗布置入氣管切口內(nèi)以免紗布被誤吸人呼吸道造成嚴(yán)重后果。觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，2-3天后再換藥，切口一般3-5天愈合。,39,.,氣管切開術(shù)

16、后并發(fā)癥,1、氣腫 皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會較左側(cè)多。,40,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,2、出血 原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或

17、術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,41,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,3、感染 手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，

18、患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,42,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,4、套管脫出 套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,43,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,5、狹窄 食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉鉤將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄，術(shù)后感染

19、，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。,44,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,6、氣管食管瘺 較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。 7、呼吸驟停 長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。,45,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,

20、8、拔管困難 手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。,46,.,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,9、其他：急性肺水腫、窒息 急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力

21、平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。,氣管切開患者護(hù)理新進(jìn)展,一、吸痰的護(hù)理 臨床指征： 患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音 出現(xiàn)人機(jī)對抗或氣道內(nèi)壓力增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 血氧飽和度下降 血壓及心率的改變,處理好吸痰與進(jìn)餐的關(guān)系 每次進(jìn)餐前翻身、叩背、徹底吸痰, 待病人平穩(wěn)(約5分鐘)后進(jìn)餐, 每餐量 200ml, 餐后30分鐘再行吸痰。 處理好吸痰與體位、休息的關(guān)系 吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上, 有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道, 便于徹底吸痰。休息時宜取患側(cè)臥位或頭

22、高位, 以減少反流和誤吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次數(shù), 睡眠時減少吸痰次數(shù), 避免挪動和刺激。,49,.,吸痰中保證安全 吸痰原則：由內(nèi)到外，邊吸邊退，旋轉(zhuǎn)上提，切忌固定于一處抽吸或上下抽，進(jìn)管時要阻斷負(fù)壓，禁止帶負(fù)壓抽吸。 吸痰中易忽略的地方 1.氣道是否通暢 2.病人吸痰前后的反應(yīng) 3.吸出液色、量、質(zhì) 4.吸痰后聽診肺部濕啰音有無減少或消失,無菌、無創(chuàng)、快速、有效,50,.,意外及特殊情況的處理方法 1、插管受阻：改變體位變動吸痰管（氣管插管病人要考慮是否痰痂塞管，要及時做好處理） 2、痰液粘稠：刺激呼吸道，拍背，鼓勵咳嗽，氣道濕化，霧化吸入 3、患者缺氧：面色青紫，停止抽吸，加大氧量

23、或接上機(jī)械通氣，休息3-5分鐘再吸。每次吸痰不能超過15秒 。,51,.,意外及特殊情況的處理方法 4、吸出血性分泌物：不能固定于一處抽吸，調(diào)節(jié)負(fù)壓 5、小兒患者吸痰：吸痰管要細(xì)，負(fù)壓要小 6、腹部手術(shù)患者：用手按壓腹部切口，減輕張力 、震動和疼痛。 7、長期臥床及昏迷病人：定時翻身拍背，鼓勵咳嗽，促進(jìn)排痰，防止肺部分泌物墜積。 8、突然停電：立即改用大號注射器吸引。,52,.,為患者安全吸痰的護(hù)理原則 1.由于吸痰過程中病人的氧氣被部分或完全中斷，所以吸痰前后一定要給予高流量、高濃度氧氣吸入以增加機(jī)體的氧儲備 。 2.吸痰時病人頭部不可過度后仰，以免氣管插管頭端抵到氣管壁引起氣管插管堵塞，影

24、響吸痰效果及氣體交換。,53,.,3.吸痰管的選擇上，按需選擇，吸痰管宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管 。 4.吸痰時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時間不要超過15秒。 5.吸痰過程中要嚴(yán)格無菌操作 。 6.注意吸痰順序。,54,.,7.整個吸痰過程中，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)豐富的理論知識與分析能力，結(jié)合病人情況嚴(yán)密觀察病人的生命體征、SaO2、心率及面色、口唇顏色等的變化情況 ,防止心率失常，心衰等并發(fā)癥發(fā)生。如有異常情況暫停吸痰，及時對癥處理。 8.吸痰后再次聽診雙肺呼吸音 以評價吸痰效果。,55,.,吸痰前后給予高濃度吸氧的方法，能夠增加機(jī)體的氧氣儲備，補償吸痰引起的暫時性缺氧 吸痰壓力為150-

25、200mmHg(1mmHg=0.133kPa) 插入吸痰管時不應(yīng)使用負(fù)壓，負(fù)壓吸痰時間應(yīng)小于10秒，整個吸痰時間小于15秒。,56,.,正常狀態(tài)下:鼻咽、呼吸道粘膜對吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達(dá)肺泡后可變得溫暖濕潤。,人工氣道形成后，吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運動能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。,二、濕化護(hù)理：,57,.,只有合理恰當(dāng)?shù)貙夤芮虚_患者氣道進(jìn)行濕化，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的

26、發(fā)生。,58,.,氣管濕化的護(hù)理：,59,.,氣管濕化方法：,60,.,是呼吸機(jī)上自帶的加熱呼吸濕化器進(jìn)行氣管切開套管內(nèi)濕化，它是以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐窕?。,加熱型濕化器：,61,.,紗布覆蓋法： 即用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式，此方法簡單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時需反復(fù)取走濕紗布而增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。,62,.,氣管內(nèi)間斷滴注法：,63,.,輸液管持續(xù)滴入：,64,.,電腦控制泵入濕化液使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激性小,幾乎不引起刺激性咳嗽。輸液泵和

27、微量注射泵設(shè)計先進(jìn)、準(zhǔn)確率高，具有定時、定量及多種報警功能，但目前達(dá)不到每人使用，收費較高，一定程度上限制了它在臨床上的使用。,微量泵持續(xù)注入：,65,.,霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化氣道的目的。目前多數(shù)學(xué)者提倡小劑量、短時間、間歇霧化法，每兩小時霧化吸入10min，避免長期霧化導(dǎo)致肺不張、缺氧等不良癥狀。 臨床上常根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化，可選用的藥物有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。,霧化吸入：,66,.,噴霧器加濕：,67,.,68,.,空氣濕化 是一種間接的濕化方法。利用加濕器來濕

28、化空氣，維持室內(nèi)溫度22，相對濕度60%。,：,69,.,濕化液選擇：,痰液的粘稠度判定,痰液的粘稠度判定,分泌物性狀的量化 A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈； B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉； C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉； D：血性痰。 分泌物量的評價： 0：無痰； 1：一次吸凈； 2：兩次吸凈； 3：三次吸凈； 4：四次吸凈。,72,.,濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象 濕化不足：分泌物粘稠、有粘液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂 濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰

29、鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重,濕化效果評價,73,.,三、胸部物理治療,胸部扣擊 目的:是利用機(jī)械性的拍打方法，使粘附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除。,74,.,方法： 兩手手指并攏，手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由兩側(cè)到中央，有節(jié)律地叩擊患者背部，持續(xù)510min。避開肩胛骨、脊柱，最好在霧化吸入后進(jìn)行。叩背同時要觀察患者的反應(yīng)，如果病人能耐受，可以適當(dāng)增加叩背時間。,75,.,氣囊充氣的作用 防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機(jī)械通氣時不漏氣 理想的套囊充氣 封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同

30、時又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注,四、氣囊管理,76,.,五、吸氧護(hù)理,恒溫濕化給氧：濕化瓶內(nèi)加蒸餾水50ml,加溫至6070，使患者感覺呼吸道溫和舒適、呼吸通暢、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 我們可將一次性頭皮針針頭去掉，將針?biāo)ㄅc吸氧管連接擰緊，頭皮針套入管內(nèi)58cm，套管口蓋雙層紗布，流量35ml/h。,77,.,進(jìn)口塑料氣管套管的應(yīng)用： 優(yōu)點： 1、此套管接口可直接與呼吸機(jī)緊密相連，隨時可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機(jī)緊密相連。 2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結(jié)痂。進(jìn)口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上

31、呼吸道，導(dǎo)致肺部疾患。 3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)套管。 4、放療病人可直接帶管放療（如為金屬套管則需更換塑料套管）。,六、氣管套管的選擇,78,.,了解內(nèi)套管的清洗消毒,煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。 目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。 高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時間長造成內(nèi)外套管長時間分離，宜采

32、用同型號內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。,79,.,1、持續(xù)吸氧對下呼吸道感染具有保護(hù)作用，流量和濃度根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇，此外也可用間斷吸氧。 2、注意鼻腔和口腔的護(hù)理 用PH試紙測定病人的口腔酸堿度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選用漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理2次/日，或生理鹽水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸餾水漱口3次/日，防止致病菌生長繁殖，進(jìn)入下呼吸道引起感染。,七、肺部感染的預(yù)防,80,.,3、防止鼻飼患者誤吸 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸

33、痰更應(yīng)注意，防止誤吸。 4、病情較重者，尤其是昏迷病人要定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。,81,.,5、定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 常規(guī)采集痰液及咽喉部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)后帶管期間每周進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，使用機(jī)械通氣時間較長者亦35天對呼吸機(jī)相關(guān)部位進(jìn)行采樣培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。 6、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，給予支持療法。,82,.,物品的消毒滅菌 a.霧化器：一人一用一消毒，管道用500mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，洗干凈晾干備用。 b.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。 c.氣管切開治療盤4小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。有特殊污染的病人應(yīng)特殊處理，防止發(fā)生醫(yī)

34、院內(nèi)交叉感染。,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,83,.,氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護(hù)病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進(jìn)入病房，進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿隔離衣，避免交叉感染。,嚴(yán)格病房管理制度,84,.,病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應(yīng)流通，每日23次開窗通風(fēng)，每次3060min，使室溫保持在1822，相對濕度保持在5070為宜。 每月按常規(guī)作空氣培養(yǎng)檢測一次。,加強(qiáng)病房凈化,85,.,各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),86,.,八、常見并發(fā)癥的護(hù)理,脫管： 原因：因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼

35、吸。 處理：先試行將套管順其竇道送回，若有阻力時，應(yīng)將套管拔掉，予呼吸囊面罩輔助通氣。并迅速通知醫(yī)生，重新插入套管。,87,.,氣道梗阻： 原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工氣道 處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將痰栓或異物吸出 緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管切開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道,九、意外拔管的護(hù)理,（一）預(yù)防措施 1、選擇氣管套管時，型號、大小合適。 2、套管系帶必須打死結(jié)固定于頸后部，系帶松緊以能進(jìn)一指為宜。 3、更換敷料時，應(yīng)一手固定套管。 4、對小兒、有精神癥狀及躁動的病人，應(yīng)給予約束，以免自行拔出氣管套管。 5、氣管切開術(shù)后48小時內(nèi)，應(yīng)備氣管切開包于床旁。,（二）應(yīng)急處理措施 1、一旦確定氣管套管脫落，立即用氣管撐開鉗撐開氣管切口。 2、立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生緊急插入氣管套管或重新行氣管切開術(shù)。當(dāng)患者切開時間超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入。 3、醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)持續(xù)撐開氣管切口并給予吸氧。 4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。 5、密切觀察