1、兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀,顧明達 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,咳嗽的診斷與治療指南（草案）2005年 咳嗽的診斷與治療指南 2009年 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）2007年 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 兒童咳嗽中西醫(yī)結合診治專家共識 2010年,咳嗽的分類,按病程分類 成人：急性咳嗽 8周 兒童慢性咳嗽 4周 按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽 按有痰無痰分： 有痰咳嗽（濕咳） 無痰咳嗽（干咳）,年齡特征 不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因,呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常等 呼吸道感染和感染后咳嗽，

2、上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等 同幼兒病因，此外尚有支氣管擴張等 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等,嬰兒期 （1周歲） 幼兒期 （1周歲） 學齡前期 （3周歲） 學齡期 （6周歲至 青春期）,特異性咳嗽（specific cough),指咳嗽伴有能提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽時這些診斷明確的疾病的癥狀之一。 伴呼氣性呼吸困難，聽診有呼氣相延長或哮鳴音。 胸內氣道病變入氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等 伴呼吸急促、缺氧或紫紺 嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等 伴有膿痰 肺部炎癥、支氣管擴張等 伴有

3、咯血 嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣 管擴張等,非特異性咳嗽（non-specific cough）,指咳嗽為主要或唯一表現，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。 原因有年齡特點，需要仔細的系統(tǒng)評估，詳盡的病史詢問和體格檢查。 需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。,1.呼吸道感染與感染后咳嗽 （respiratory infection and postinfectious cough）,百日咳桿菌、結核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽的常見病因。 多見于5歲的學齡前兒童,感染性咳

4、嗽： 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周,機制：感染引致氣道上皮的完整性收到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。,感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索：,近期有明確的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸X線片檢查無異常 肺通氣功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如咳嗽時間8周，應考慮其他診斷,2.上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴漏（流）綜合征 upper airway cough syndrome，UACS/postnasal drainage syndrome，PNDS,各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢

5、性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起。 PNDS：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器； 2006年ACCP建議采用UACS代替PNDS ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會,UACS的臨床特點和診斷線索：,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，反復清咽，有咽后壁黏液附著感，少數患兒有頭痛、頭暈、低熱等。 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著。 針對性治療如抗組胺藥物和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質激素等有效。 鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可

6、見相應改變。,3.咳嗽變異性哮喘 （cough variant asthma，CVA）,是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。 CVA的臨床特征和診斷線索： 持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過長時間抗生素治療無效。 支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性。 有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,4.胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERC,胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一

7、種生理現象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%65%，14個月達到高峰，1歲多時自然緩解。 當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病（GERD）。 GER在兒童患病率約為15% 目前還沒有確切的證據表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因。,GERC的臨床特征和診斷線索：,陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)于夜間。 癥狀大多表現在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適，胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛。 嬰兒除引起咳嗽外還可窒息、心動過緩和背部呈弓形。 可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。,5.嗜酸粒細胞性支氣管炎 eosinophilic bronchitis,EB,EB于1989年由Gi

8、bso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人占13.5%。EB被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。,EB的臨床特征和診斷線索：,慢性刺激性咳嗽； 胸X線片正常； 肺通氣功能正常，無氣道高反應性； 痰液中嗜酸粒細胞相對百分數3%； 口服或吸入糖皮質激素治療有效。,6.先天性呼吸道疾病 congenital respiratory disorders,主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內。 包括有先天性氣管食管瘺，先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄，支氣管肺囊腫，纖毛運動障礙，縱膈腫瘤等。 本病常被誤診為哮喘。,7.心因性咳嗽 (psyc

9、hogeniccough),ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。,心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索：,(1)年長兒多見； (2)日問咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失； (3)常伴有焦慮癥狀； (4)不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用,8其他病因：,(1)異物吸入(foreignbody aspiration)： 咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。 研究發(fā)現有70的氣道異物吸人患者表現為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸

10、音降低、喘息、窒息史等。 咳嗽通常表現為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入“沉默區(qū)”。,(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-induced cough)： 兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。 其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。ACEI引起咳嗽通常表現為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。 腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。,(3)耳源性咳嗽(otogenicc

11、ough)： 2-4的人群具有迷走神經耳支(arnold神經)。這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。 耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。,一、診斷手段,1病史與體格檢查： 盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學、生物的原因。 注意咳嗽的性質，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等。 注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。 體格檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指。 注意評估患兒的生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形。,2輔助檢查：,(1)放射學檢查： 常規(guī)胸X線片檢查。 懷疑鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科診治。 胸部CT有助于發(fā)現縱隔、肺門淋巴結及肺野內的

12、中小病變， 高分辨CT則有助于非典型支氣管擴張、肺問質性疾病等診斷。,CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實施。 結果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現)、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。,(2)肺功能：,5歲以上兒童應常規(guī)行肺通氣功能檢查， 必要時可根據一秒用力呼氣容積(FEV1)， 進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗， 以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB

13、的鑒別。,(3)支氣管鏡 (纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等)：,懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。,(4)誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：,可以明確或提示呼吸道感染病原， 若嗜酸性粒細胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標。,(5)其他：,PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內阻抗檢測等。 呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。,二、診斷程序,慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡

14、可能明確引起慢性咳嗽的病因。 診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行診斷性治療。,治療,處理原則是明確病因，對因治療。 如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。 鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒。,ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視，強調治療后隨訪和再評估的重要性。 觀察 (watch) 等待(wait) 隨訪(review),藥物治療,1祛痰藥物(根據其作用方式分為3類) 惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)

15、木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀；桉葉油、安息香酊 黏液溶解劑： N-乙酰半胱氨酸 黏液調節(jié)劑：溴己新、氨溴索 2抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。,3抗菌藥物：明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經驗治療后，如需調整抗生素，應按藥敏試驗結果選用。,4平喘抗炎藥物：包括糖皮質激素、2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。糖皮質激素治療24周后要再評估 。感

16、染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。,5消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等。兒童缺乏質子泵抑制劑的使用經驗。 6.鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，美國兒科學會警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導家長，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。,非藥物治療,注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。 1避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境； 2對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥； 3體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對GE

17、RC有效； 4對氣道異物者則應及時取出異物； 5藥物誘發(fā)性，咳嗽最好的治療方法是停藥； 6對心因性咳嗽則可給予心理療法； 7及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。,中醫(yī)對咳嗽的認識,咳嗽是中醫(yī)以證侯命名的病名 病位在肺，病機為肺失宣降、肺氣上逆 病因分外感和內傷,分型論治,外感咳嗽 風熱咳嗽： 治法：疏風清熱，宣肺止咳 代表方：桑菊飲加減。 中成藥：桑菊銀翹散。 風寒咳嗽： 治法：疏風散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗湯加減。 中成藥：通宣理肺口服液,分型論治,內傷咳嗽 痰熱咳嗽 治法：清熱化痰，肅肺止咳 代表方：清金化痰湯加減。 中成藥：金振口服液、羚羊清肺散。 痰濕咳嗽 治法：燥濕化痰，肅肺止咳 代表方：二陳湯合三子養(yǎng)清湯加減。 中成藥：化痰散、二陳丸。,分型論治,內傷咳嗽 陰虛咳嗽 治法：養(yǎng)陰清肺潤燥 代表方：沙參麥冬湯加減。 中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒。 氣虛咳嗽 治法