1、惡性淋巴瘤-各種總結,1,PPT學習交流,一、概述 二、病因和發(fā)病機制 三、病理及分類 四、臨床表現(xiàn) 五、實驗室檢查及輔助檢查 六、診斷與鑒別診斷 七、治療,2,PPT學習交流,一、概述 淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴結和（或）結外淋巴組織的淋巴細胞惡性腫瘤。根據(jù)病理中有無里-斯細胞（Reed-Sternberg Cell, R-S細胞）或其變異型，分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）,3,PPT學習交流,發(fā)病情況 2001年美國和中國9種常見腫瘤發(fā)生數(shù)順序,腫瘤種類 次序 （美國） 次序（中國）,肺癌 1 1

2、直腸癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌 5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,4,PPT學習交流,1999年美國東部血液腫瘤新發(fā)病例,發(fā)病情況,5,PPT學習交流,WHO ML 2000,發(fā)病情況,6,PPT學習交流,二、病因和發(fā)病機制,7,PPT學習交流,病毒感染？,免疫功能紊亂？,EBV（Epstein-Barr Virus）,HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）,HTLV-,遺傳性免疫缺陷,HIV,接受免疫抑制劑治療者,自身免疫性疾病 SLE、SS,其它因素,電離輻射,遺傳因素,細菌感染如HP,藥物

3、、接觸殺蟲劑等,病因,8,PPT學習交流,病 毒（如 EBV） 機體免疫功能受損,t（8;14）細胞生成 異常的隨機發(fā)生,C-myc 癌基因轉錄 的激活和調控異常,惡性淋巴瘤 （BL）,發(fā) 病 機 制,9,PPT學習交流,三、病 理 及 分 類,10,PPT學習交流,A、淋巴結模式圖,淋 巴 瘤 病 理,11,PPT學習交流,淋巴瘤的典型淋巴結病理學特征： 正常濾泡性結構為大量異常的淋巴細胞或其它細胞破壞； 被膜及被膜下竇也被破壞; 被膜周圍組織同樣有上述大量細胞浸潤。,淋 巴 瘤 病 理,12,PPT學習交流,A、淋巴結反應性增生 B、淋巴瘤,淋 巴 瘤 病 理,13,PPT學習交流,淋巴細

4、胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分類（ WHO 2000）,結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2級（NSHL）,富于淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合細胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）,14,PPT學習交流,特征性R-S細胞或其變異型 多形性炎癥細胞浸潤性背景 毛細血管增生 不同程度的纖維化,霍奇金淋巴瘤病理,15,PPT學習交流,霍奇金淋巴瘤病理- R-S 細胞,霍奇金淋巴瘤病理,16,PPT學習交流,霍奇金淋巴瘤病理-MCHL,霍奇金淋巴瘤病理,17,PPT學習交流,霍奇金淋巴瘤病理-NSHL,霍

5、奇金淋巴瘤病理,18,PPT學習交流,B細胞淋巴瘤 前體B 細胞腫瘤 前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周圍）B 細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴細胞性白血?。≒LL） B-淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細胞（SMZL） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤*/漿細胞瘤（PCM/PCL） MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，單核細胞樣B細胞（MZL） 濾泡性淋巴瘤*（FL） 套細胞淋巴瘤*（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤*（DLBCL

6、） Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO ）-1,19,PPT學習交流,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO）-2 T細胞和NK細胞淋巴瘤 前體T細胞腫瘤 前體T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周圍）T細胞腫瘤 T-慢性淋巴細胞性白血病（T-PLL） T-顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL） 成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L） 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS） 間變性大細胞淋巴瘤（

7、ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細胞淋巴瘤*，無其它特征（PTCL） 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型,20,PPT學習交流,NHL的病理和分類遠較HL復雜； 各類型異質性很強; 瘤細胞一般呈彌漫性分布。,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,21,PPT學習交流,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,22,PPT學習交流,WHO 2000 分類小結,ML,HL,NHL,NLPHL結節(jié)性淋巴細胞,CHL,B,T/NK,23,PPT學習交流,四、臨 床 表 現(xiàn),24,PPT學習交流,臨 床 表 現(xiàn),（二）全身

8、癥狀,（三）結外病變,（一）局部表現(xiàn),25,PPT學習交流,1、淺表淋巴結無痛性、進行性腫大 頸部、腋下、腹股溝等,2、深部淋巴結腫大(壓迫癥狀） 縱隔、腹膜后、主動脈旁等,（一）局 部 表 現(xiàn),典 型,26,PPT學習交流,1、發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱或間歇低熱，少數(shù)有周期熱（Pel-Ebstein fever）； 2、盜汗：入睡時出汗，或醒來時衣服濕透； 3、消瘦：6個月體重減輕10%以上； 4、其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、食欲減退，疲乏無力，黃疸等,（二）全 身 癥 狀,B 癥 狀,27,PPT學習交流,1、胃腸道：最為常見，回腸胃結腸； 2、肝脾：肝脾腫大，肝區(qū)疼痛及壓痛，黃疸等； 3、

9、皮膚：瘙癢，皮下結節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍、丘疹等； 4、扁桃體和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困難； 5、骨骼和骨髓：常為晚期表現(xiàn)； 6、其它部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎，睪丸，乳腺甲狀腺和子宮及附件等。,（三）結 外 病 變,28,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 病變范圍 多呈局限性，為相鄰部位 很少呈局限性， 淋巴結病變 常比較廣泛 淋巴結分布 向心性，多沿相鄰區(qū)域 離心性，“跳躍式” 發(fā)展，滑車上淋巴結 播散，較易波及 累及罕見 滑車上淋巴結 縱隔病變 50% 20% 結外病變 少見（首發(fā)者10%） 多見（原發(fā)或首發(fā)）,霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的臨床特點比較,29

10、,PPT學習交流,五、實驗室檢查及輔助檢查,30,PPT學習交流,（一）血象,實 驗 室 檢 查,（二）骨髓象,（三）其它化驗 ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球,（四）分子生物學技術,基因重排，染色體和融合基因檢測,46XY,t(8;14) BL,31,PPT學習交流,1、X線攝片 2、CT和MRI 3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 的深部淋巴結和肝脾侵犯 4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 學 檢 查,32,PPT學習交流,淋巴結病理組織學檢查是確診淋巴瘤的關鍵；,* 病 理 學 檢 查,選取合適的淋巴結活檢，同時可行淋巴結印片，可快速診斷；,結合免疫組化，可以幫

11、助確定病理類型。,也可行淋巴結穿刺細胞學診斷，但意義遠不如整個淋巴結活檢，有時還會貽誤診斷；,33,PPT學習交流,免 疫 組 織 化 學 技 術,Tumor Cell,表達抗原（未知）,標記抗體（已知）,34,PPT學習交流,淋巴瘤常用的免疫標記,全白細胞 LCA（ CD45）,B細胞 CD19 CD20 CD21 CD22,T細胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO,NK細胞 CD56,細胞 單抗,35,PPT學習交流,HL 免疫組化,免 疫 組 化,36,PPT學習交流,六、診 斷 與 鑒 別 診 斷,37,PPT學習交流,淋巴瘤的診斷步驟分兩步：,診 斷,第一步：確立淋巴瘤的

12、診斷和類型（分型）,第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）,38,PPT學習交流,一、確立診斷,*病理學檢查 由有經(jīng)驗的病理學家 作出診斷,依 靠,診 斷,39,PPT學習交流,1、無明確原因的無痛性、進行性淋巴結腫大；,2、淋巴結結核、慢性淋巴結炎經(jīng)正規(guī)的抗結核治療、抗炎治療無效；,3、不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱，特別伴有皮膚瘙癢、多汗消瘦以及淺表淋巴結腫大時。,哪些情況應做病理學檢查？,40,PPT學習交流,依 據(jù),二、分 期,1、詳盡的病史； 2、全面的體格檢查； 3、必要的實驗室及 影象學檢查。,診 斷,41,PPT學習交流,期 一個淋巴結區(qū)（）或一個淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴

13、環(huán)） 或一個淋巴結結外部位（E） 期 橫膈同側的2個或以上的淋巴結區(qū)（），受累的解剖部位數(shù)應標 明（如3） 期 橫膈兩側的淋巴結區(qū) 1：伴或不伴脾門、腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結受累 2：伴主動脈、髂窩、腸系膜淋巴結受累 期 侵犯淋巴結（脾）以外的器官 A 無全身癥狀 B 發(fā)熱（38以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個月內下降10%） X 巨塊病變，縱隔腫塊1/3胸廓內徑，淋巴結腫塊最大直徑10cm E 局限性孤立的結外病變，不包括肝和骨髓只有一個部位病變（E） 侵犯鄰近的淋巴結（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,42,PPT學習交流,淋巴結解剖區(qū)域圖及分期,橫膈, 期,期,期

14、,期,無全身癥狀A組,有全身癥狀B組,43,PPT學習交流,結核中毒癥狀 PPD/OT試驗 抗酸桿菌抗體 病理有干酪樣變 抗結核治療有效,鑒 別 診 斷,淋巴結結核,44,PPT學習交流,慢性淋巴結炎,感染病史 初期一般有壓痛 不進行性腫大 抗生素有效 病理學檢查,鑒 別 診 斷,45,PPT學習交流,原發(fā)病灶及相應的臨床表現(xiàn) 淋巴結質地、范圍 癌性標記物（AFP、CEA、PSA等）,淋巴結轉移性腫瘤,鑒 別 診 斷,46,PPT學習交流,七、 治 療,47,PPT學習交流,放 療,化 療,治 療,主要手段,強 調,個體化治療,48,PPT學習交流,直線加速器和60Co 適用于A 期、A 期及

15、輔助治療 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 劑量 35-45 Gy,（一）放 療,49,PPT學習交流,A、斗篷野 B、鋤形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治療照射野,50,PPT學習交流,適用于B、B、期患者以及放療的輔助療法；,（二）化 療,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,51,PPT學習交流,本質是大劑量的化、放療 分異基因和自體二種 骨髓未累及者可選用自體移植，安全、 方便 異基因移植尚有GVL效應,（三）造 血 干 細 胞 移 植,52,PPT學習交流,由于局部放療較手術切除有更高的緩解率

16、，故手術僅限于活檢；,（四）手 術 治 療,胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術切除術，以防化療時穿孔；,為診斷需要行剖腹探查,53,PPT學習交流,干擾素、TNF、IL-2 單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R） CTL、DC、獨特型疫苗等,（五）生 物 治 療,54,PPT學習交流,人K恒定區(qū),鼠可變區(qū)與B細胞CD20特異性結合,人IgG1的Fc段與人免疫效應機制起協(xié)同作用,美羅華:鼠/人嵌合的單克隆技術,55,PPT學習交流,美羅華與人體免疫細胞的相互作用,Adapted from Male D, et al Advanced Immunology,1996;1.1-1.16,ADCC,CDC,56,PPT學習交流,高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇或痛風利仙 感染：預防，升白、抗感染 肝臟損害：護肝 心肺、泌尿系統(tǒng)損害： 甲減：見于放療病人，替代治療 對癥支持：成分輸血，降溫等對癥處理，心理護理,（六）、合并癥的處理及支持治療,57,PPT學習交流,預后,一般來說，HL好于NHL NHL國際預后指數(shù)（IPI) 危險因素：年齡=60歲;LDH正常;/ 期;ECOG =2級;結外器官受 累1個;,八、預 后,58,PPT學習交流,馬某，男性，22歲。因“頸部腫塊進行性增大伴胸悶、