1、兒童哮喘診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題及對(duì)策,1,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來(lái)，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對(duì)兒童哮喘的防治是 整個(gè)哮喘防治中的一個(gè)十分重要的組成部分,2,PPT學(xué)習(xí)交流,指南不斷推出 然現(xiàn)狀依然堪憂,哮喘發(fā)病率逐年上升 臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),3,PPT學(xué)習(xí)交流,問題一 嬰幼兒哮喘的診斷,4,PPT學(xué)習(xí)交流,全球哮喘起病年齡情況,5,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘的診斷,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)

2、性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型,（1）早期一過(guò)性喘息 （2）早期起病的持續(xù)性喘息 （3）遲發(fā)性喘息/哮喘,7,PPT學(xué)習(xí)交流,早期一過(guò)性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟 大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,8,PPT學(xué)習(xí)交流,早期起病的持續(xù)性喘息,患兒主要表

3、現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀 小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān),9,PPT學(xué)習(xí)交流,遲發(fā)性喘息/哮喘,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,10,PPT學(xué)習(xí)交流,5歲以下兒童喘息的評(píng)估,80%以上的哮喘起始于3歲前 具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期 從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。,11,PP

4、T學(xué)習(xí)交流,父母哮喘 有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù) 特應(yīng)性皮炎,主要標(biāo)準(zhǔn),兒童哮喘的預(yù)測(cè),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去一年喘息4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素,12,PPT學(xué)習(xí)交流,如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療 盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間,均為過(guò)敏的條件，前兩項(xiàng)的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？,13,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘有痊愈機(jī)會(huì),3-5歲 早期一過(guò)性喘息好了 12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了,不要懼怕診斷,14,PPT學(xué)習(xí)交流,問題二嬰幼兒哮喘的治療,15,PPT學(xué)習(xí)交流,什么人要治療？ 治

5、療的療程？,16,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療26周后進(jìn)行再評(píng)估 定期（36個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷,17,PPT學(xué)習(xí)交流,問題三季節(jié)性哮喘的診治,18,PPT學(xué)習(xí)交流,問題,季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？ 每年喘1-2次的哮喘需要長(zhǎng)期治療嗎？,19,PPT學(xué)習(xí)交流,對(duì)策,確定是否為季節(jié)性哮喘 查是否為季節(jié)性哮喘的過(guò)敏原 追問病史，是否確實(shí)無(wú)其他癥狀 是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運(yùn)動(dòng)后明顯 查肺功能及呼出氣一氧化氮,20,PPT學(xué)習(xí)交流,如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提

6、示有氣道高反應(yīng)性，應(yīng)規(guī)范治療 如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無(wú)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，可僅對(duì)癥治療,21,PPT學(xué)習(xí)交流,問題四兒童哮喘病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)的作用度,22,PPT學(xué)習(xí)交流,問題,哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無(wú)臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進(jìn)一步治療？,做激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn) 呼出氣一氧化氮、過(guò)敏原測(cè)定,23,PPT學(xué)習(xí)交流,氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)意義,痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞 呼出氣一氧化氮水平 目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,

7、問題五如何降級(jí)停藥,25,PPT學(xué)習(xí)交流,控制治療的劑量調(diào)整和療程,單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50% 單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥 聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA 如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥,26,PPT學(xué)習(xí)交流,問題,最低劑量是多少？可以隔日嗎？ 停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？,27,PPT學(xué)習(xí)交流,對(duì)策,最低劑量每日用，隔日無(wú)依據(jù) 該停藥時(shí)就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評(píng)價(jià) 肺功能、氣道炎癥指標(biāo)、過(guò)敏原,28,PPT學(xué)習(xí)交流,問題六哮喘控制還行，需

8、要脫敏治療嗎？輕度過(guò)敏，需要脫敏嗎？,29,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物可以控制癥狀，但是過(guò)敏本身卻未被控制哮喘 過(guò)敏不是一成不變，會(huì)加重，會(huì)出現(xiàn)新的過(guò)敏,脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防癥狀 加重、預(yù)防新的致敏,30,PPT學(xué)習(xí)交流,脫敏治療無(wú)效怎么辦？,31,PPT學(xué)習(xí)交流,客觀對(duì)待,是否聯(lián)合用藥 隨時(shí)觀察病情 預(yù)先溝通,32,PPT學(xué)習(xí)交流,問題,嬰幼兒無(wú)法脫敏，需要做過(guò)敏原測(cè)定嗎？,33,PPT學(xué)習(xí)交流,過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)很重要,吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素 兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生 對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,34,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘治療效果不佳時(shí)怎么辦？,35,PPT學(xué)習(xí)交流,加倍激素 LABA 白三烯拮抗劑 緩釋茶堿 無(wú)效或反復(fù)發(fā)作？,36,P