1、兒童多動(dòng)綜合征 第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科 楊麗新,教學(xué)目的： 1.了解兒童多動(dòng)綜合征的概念、范圍、西醫(yī)病因。 2熟悉兒童多動(dòng)綜合征的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。 3.掌握兒童多動(dòng)綜合征的辨證論治及西醫(yī)治療要點(diǎn)。 重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1.重點(diǎn)：兒童多動(dòng)綜合征的辨證論治與西醫(yī)治療要點(diǎn)。 2.難點(diǎn)：兒童多動(dòng)綜合征的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。,一、概述 1.概念 兒童多動(dòng)綜合征是一種常見的兒童行為障礙，簡(jiǎn)稱多動(dòng)癥，又稱注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）。臨床特點(diǎn)是智能正?；蚪咏５男?，表現(xiàn)出與年齡不相稱的注意力不易集中，注意短暫，不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)，情緒易沖動(dòng)和學(xué)習(xí)困難的一組癥候群。,2.命名經(jīng)過 1949年 Ges

2、ell等-輕微腦損傷綜合癥 1966年 Clements-輕微腦功能失調(diào) （MBD） 1978年 ICD-9 兒童多動(dòng)綜合征 1980年 DSM- 注意缺陷障礙 1987年 DSM-R 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）,并分為 注意障礙和注意障礙伴多動(dòng)兩型 1994年 DSM-注意缺陷多動(dòng)障礙： 注意缺陷為主型， 活動(dòng)過度為主型，混合型 1995年 我國自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)定 名為ADHD。 2001年 CCMD-3稱之為多動(dòng)與注意缺陷障礙（兒童 多動(dòng)癥）。,3.發(fā)病情況： 國外資料報(bào)告患病率約為510%。 國內(nèi)報(bào)告的學(xué)齡兒童患病率為1.313.4%。 男孩遠(yuǎn)較女孩多，約491。好發(fā)年齡 614

3、歲。,4.范圍：中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無本病的專門論述， 根據(jù)臨床表現(xiàn)，屬于 “躁動(dòng)”、“失聰”、“健忘” 等范疇。 壽世保元健忘：“陡然而忘其事也，盡 心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾?！?中醫(yī)病因病機(jī) 病因：1.先天稟賦不足 如父母健康狀況欠佳， 特別 是母親孕期多病，致使子女素體虛弱， 脾腎不足。 2.后天失調(diào) 如飲食不節(jié)損傷脾胃。 3.產(chǎn)傷或外傷 致氣血瘀滯，經(jīng)脈流行不暢， 心肝失養(yǎng)。 4.他病所傷 如熱病余熱未清，煎津煉液成痰或 耗氣傷津，致痰熱內(nèi)擾或心肝失養(yǎng)。,病機(jī) 陰陽失調(diào)，心肝脾腎功能失常。 陰陽失調(diào) 素問陰陽應(yīng)象大論說：“陰靜陽躁” 素問生氣通天論“陰平陽秘，精神乃治?！?小

4、兒為純陽之體，易出現(xiàn)陰虛陽亢的病理變化， 出現(xiàn)陰靜不足，陽動(dòng)有余的證候。,心肝脾腎功能失常 心失所養(yǎng)或痰熱擾心 心神不寧，多動(dòng)，失眠多夢(mèng) 脾失濡養(yǎng) 興趣多變，言語冒失、心思不定、多動(dòng)。 土虛木旺 肝陽亢盛 注意力不集中，性情執(zhí)拗、沖動(dòng)易怒 水不涵木 腎陰虧損，髓生不足 動(dòng)作笨拙不靈、健忘、遺尿,西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制 1.輕微腦損傷： 2.遺傳因素： 3.環(huán)境因素：環(huán)境污染、食物添加劑、教養(yǎng)不當(dāng)?shù)?4.兒茶酚胺的代謝研究:腦內(nèi)兒茶酚胺通路異常, 多巴胺和腎上腺素更新降低，即低多巴胺 狀態(tài)。 5.病理機(jī)制研究.用PET檢查發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥患兒前額部 血流灌注減少，葡萄糖代謝低下。而前額和皮層運(yùn)動(dòng)區(qū) 的功能

5、與維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。,臨床表現(xiàn) 1.癥狀 1）注意障礙為本癥主要特點(diǎn) 2）活動(dòng)過多不分場(chǎng)合、無目的性 3）沖動(dòng)任性 4）學(xué)習(xí)困難 5）.常見并發(fā)癥 多動(dòng)癥兒童約3060%伴有對(duì)抗障礙， 2030%伴有品行障礙，2030%伴有焦慮障礙。 2.體征 “軟神經(jīng)征” 常用的有翻手試驗(yàn)，指鼻試驗(yàn)和點(diǎn)指試驗(yàn)。,診斷與鑒別診斷 一、 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè) 第四版（DSM-） （一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)與分型： A組癥狀：注意分散：以下癥狀6條 1.常常不注意細(xì)節(jié)問題或經(jīng)常在作業(yè)或其他活 動(dòng)中犯一些粗心大意的錯(cuò)誤； 2.在完成任務(wù)或游戲中難以保持注意集中（ 710 歲注意力集中于一

6、件事不足20分鐘， 1012歲不足 25分鐘，12歲以上不足30分鐘）,3.別人和他說話時(shí)常似聽非聽； 4.常不能按別人的指示完成作業(yè)、家務(wù)或工作 （不是由于違抗行為或未能理解所致）； 5.常難以安排好日常學(xué)習(xí)和生活； 6.常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的 工作（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）； 7.常常丟失學(xué)習(xí)和活動(dòng)要用的物品（如玩具、鉛 筆、書本等）； 8.常容易受外界刺激而分散注意力； 9.日?；顒?dòng)中容易忘事。,B組癥狀：多動(dòng)/沖動(dòng)：以下癥狀6條 1.常常手或腳動(dòng)個(gè)不停或在座位上不停扭動(dòng)； 2.在課堂上或其他要求保持坐位的環(huán)境中常 離開座位； 3.常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合亂跑或亂爬； 4.常難以安

7、靜的玩?；驈氖麻e暇活動(dòng)； 5.經(jīng)常忙個(gè)不停象是被迫地活動(dòng)過分； 6.經(jīng)常話多； 7.常常別人問話未完就搶著回答； 8.經(jīng)常難以按順序排隊(duì)等待； 9.常打斷或干擾別人的活動(dòng)（如插話或干擾 別人的游戲）。,分型： 按癥狀分布特點(diǎn)將其分為3個(gè)亞型： 注意缺陷癥狀和多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀 均6項(xiàng)者為混合型； 僅注意缺陷癥狀6項(xiàng)者為注意 缺陷為主型； 僅多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀6項(xiàng)者為多動(dòng) 為主型。,（二）病程標(biāo)準(zhǔn)：通常于7歲前起病，病程持續(xù) 6個(gè)月以上。 （三）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除小兒孤獨(dú)癥、精神發(fā)育 遲滯、兒童期精神障礙和藥物副反應(yīng)等。 （四）嚴(yán)重程度分類： 1.輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀， 僅有微小的或沒有

8、學(xué)校和社會(huì)功能的損害。 2.中度：癥狀和損害在輕度和重度之間。 3.重度：超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而 廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會(huì)功能的損害。,二、鑒別診斷 1.正常頑皮兒童 2.多發(fā)性抽動(dòng)癥 3.精神發(fā)育遲滯 4.小兒孤獨(dú)癥 5.兒童精神分裂癥,治療 一、中醫(yī)治療 （一）內(nèi)治法 貫徹以和為貴，治病求本的治法。,治療,1.腎虛肝亢 證候特點(diǎn)：多動(dòng)多語，煩躁易激動(dòng)，沖動(dòng)任性，難以 自控，神思渙散，注意力不能集中，動(dòng)作笨拙不靈，指甲頭發(fā)不榮，五心煩熱或面頰發(fā)紅，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。 治法：滋腎潛陽，寧神益智。 方藥：六味地黃丸加減。,2.心脾不足 證候特點(diǎn)：神思渙散，注意

9、力不集中，興趣多變， 多動(dòng)而不暴躁，睡眠不熟，神疲乏力，食納不佳， 形體消瘦或虛胖，舌淡，苔少或苔薄白，脈虛弱。 治法：養(yǎng)心健脾，安神定志。 方藥：歸脾湯合甘麥大棗湯加減。,3.痰熱擾心 證候特點(diǎn)：多動(dòng)多語，煩急多怒，沖動(dòng)任性難以 制約，神思渙散，注意力不能集中，胸悶納呆， 痰多口苦，口渴多飲，便干溺赤、苔黃膩，脈 滑數(shù)。 治法：清熱化痰，開竅安神。 方藥：黃連溫膽湯加味。,（二）其他治療 1.中成藥：1）靜靈口服液 35歲每次5ml，614歲每次10ml，每日2次，30日為1療程，連服23療程。 2）孔圣枕中丹 2.耳穴貼壓法 3.推拿療法 4.飲食療法,食療方,1.淮枸兔肉湯 兔肉50 g

10、，淮山藥20 g，枸子10 g，生姜1片，共放入燉盅內(nèi)，加開水適量，隔水燉2h，調(diào)味食用，每周兩三次，適于脾腎兩虛患兒。 2.核桃仁五味子茶 核桃仁15g，五味子3g，同置鍋內(nèi)加適量清水，文火煎煮45 min，取汁調(diào)入蜂蜜或冰糖適量，代茶飲用，適于脾腎兩虛患兒。 3.豬肉牡蠣湯 瘦肉50 g，鮮牡蠣肉（生蠔肉）50 g，生姜1片，共放砂鍋內(nèi)加水武火煮沸后，文火煮45 min，調(diào)味食用。適于各型多動(dòng)癥,食療方,4.豬心蓮子湯 豬心1個(gè)， 蓮子（不去心）50 g，桂圓肉10 g，共放砂鍋內(nèi)加清水適量，武火煮沸后，文火煮2h ，調(diào)味食用。每周兩三次，適用于心脾氣虛患兒. 5.百合生地雞蛋湯 雞蛋1個(gè)

11、，百合15 g，生地15 g。百合生地共放砂鍋內(nèi)加清水適量，武火煮沸后，文火煮2小時(shí)，放入雞蛋攪勻，加入蜂蜜。每周兩三次，適用于心脾不足，心神不寧患兒.,二、西醫(yī)治療 （一）一般治療 1.教育方法 1）要使家長(zhǎng)和教師了解多動(dòng)癥的性質(zhì). 2）要求必須切合實(shí)際。 3）加強(qiáng)集中注意力的培養(yǎng)。 4）培養(yǎng)有規(guī)律的生活習(xí)慣。,2. 行為治療,陽性強(qiáng)化法 當(dāng)一種所要求的行為出現(xiàn)之后，給予獎(jiǎng)賞來強(qiáng)化此種行為。 消退法 原先被強(qiáng)化了的某些不良行為，如果停止強(qiáng)化，該行為發(fā)生的頻度就會(huì)減少，即起到不良行為的消退作用。此療法與陽性強(qiáng)化法同時(shí)采用，效果更好。,（二）藥物治療 哌甲酯 即利他林，每次劑量為510mg， 每

12、日12次，于早午服用。周末及假日停服。 6歲以下一般不用。 療程：輕者個(gè)月至年，重者至年。 （停藥后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率73%。） 副作用：食欲減退、失眠、惡心、嘔吐、腹痛或上腹部不適、頭痛、生長(zhǎng)緩慢等。,臨證心得 1.臨床上各類型常混合存在，難于截然分開。以 脾腎不足，肝陽亢盛型最多見。無論臨床辨證 屬哪一型，治療時(shí)均應(yīng)注重安神益智法的運(yùn)用 常用藥物有石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、五味 子、酸棗仁等。 2.中藥治療本病起效雖較慢，但無毒副作用，對(duì)多 動(dòng)癥的常見伴隨癥狀如遺尿、易感冒、厭食、眼眶 黧黑等有改善作用，中藥治療本病療程可適當(dāng)延長(zhǎng)， 輕者年，重者45年，對(duì)易復(fù)發(fā)者可堅(jiān)持服藥 至青春期。,3.綜

13、合治療效果最好。 中藥治療68周療效欠佳，可適當(dāng)加服 西藥，中西結(jié)合治療，比單純中醫(yī)治療 起效快，西藥的厭食、失眠、惡夢(mèng)等副 作用可減輕。并結(jié)合耳穴貼壓、精神心理 療法及飲食療法。,研究進(jìn)展： 1.中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)：中藥不僅在增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)理臟腑、 促進(jìn)食欲方面有著獨(dú)特的作用，而且對(duì)西藥治療 無效者，也可改善其癥狀。在遠(yuǎn)期療效方面，中西 藥對(duì)照治療多動(dòng)癥，中藥組的遠(yuǎn)期療效高于西藥組。 2.病因：微量元素缺乏，如缺鋅、銅、鐵等兒童， 多動(dòng) 癥發(fā)病率高于正常兒童。環(huán)境污染、臨床上 不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一。,3.客觀指標(biāo)：研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童24小時(shí)尿液中多巴胺和去甲腎上腺素含量明顯低于正常兒童。 4.預(yù)后：國內(nèi)報(bào)道：50-60%患兒進(jìn)入青春期后