1、.,1,高血壓腦出血教學(xué)講座,內(nèi)科,.,2,教學(xué)內(nèi)容 腦出血的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,教學(xué)目的,了解腦出血的病因及臨床表現(xiàn)。 熟悉腦出血病人的護(hù)理措施。 掌握腦出血病人的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。,.,3,概述.誘因,病理生理,臨床表現(xiàn),內(nèi)容,診斷.治療,護(hù)理診斷,目標(biāo)措施,病情監(jiān)測(cè),健康教育,.,4,概述,高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。 在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 多見(jiàn)于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。 臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn),.,5,誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥

2、物 ,是導(dǎo)致高血壓 患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。 疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足、不規(guī)律 ,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí) ,可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血。 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力排便 ,可致使腦壓一過(guò)性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。 季節(jié)變換。,.,6,病理生理,一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂 另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈

3、的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血,.,7,發(fā)病機(jī)制,高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP ,缺血缺氧,.,8,病理變化,病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡 腦組織水腫顱內(nèi)壓,壓迫,.,9,出血部位,出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類； 高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。,.,10,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病

4、時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀； 突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)、大小便失禁； 出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強(qiáng)直等癥狀 上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰,.,11,2010/09/26,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲 輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視 失語(yǔ) 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致,臨床表現(xiàn),雙側(cè)殼核出血,.,12,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 重型高熱、

5、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 外囊出血：由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。,臨床表現(xiàn),.,13,腦橋出血 腦干出血最常見(jiàn)部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐 咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性 呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于48小時(shí)內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),橋腦出血,.,14,小腦出血 輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平 衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。 重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱 內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血腫壓迫腦干之故）。,臨床表現(xiàn),小腦出血,.,15,腦室出血 輕者頭痛、嘔吐、腦膜

6、刺激 征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮 小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性 癱瘓而迅速死亡。,臨床表現(xiàn),.,16,腦葉出血 頂葉出血最常見(jiàn)。 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出 血破入珠網(wǎng)膜下腔）。 偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥 狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,臨床表現(xiàn),腦葉出血,.,17,頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。 腦血管造影（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象） 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化,輔助檢查,.,18,50歲以上高血壓患者 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)

7、病 迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀 頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像,診斷要點(diǎn),.,19,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用,防止再出血,應(yīng)用止血和凝血藥物 對(duì)高血壓腦出血無(wú)效， 凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用,降低顱內(nèi)壓,常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等,控制血壓,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重,治療要點(diǎn),治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)

8、癥。,.,20,手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。 手術(shù)時(shí)機(jī)：早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,.,21,九、常用護(hù)理診斷,有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān) 意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血。 生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及 長(zhǎng)期臥床有關(guān),.,22,護(hù)理目標(biāo),防止護(hù)理并發(fā)癥。 嚴(yán)密觀

9、察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅速配合搶救。 保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。 保證病人營(yíng)養(yǎng)的需要。 做好生活護(hù)理。保持二便通暢。 保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 心理護(hù)理。 病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。,.,23,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高1530。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。 減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。 給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。,.,24,加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。 密切

10、觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。 做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。,.,25,（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥 留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開(kāi)放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。 翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。 保持床鋪平整干燥無(wú)碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，

11、受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。,.,26,急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并 限制鈉鹽攝入（3克/d），因?yàn)殁c潴留會(huì)加重腦水腫。 有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食2472h，然后酌情給予鼻飼流質(zhì)，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，56次/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過(guò)快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營(yíng)養(yǎng)，故不宜長(zhǎng)期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml可提供一日所需熱量。,（三）飲食護(hù)理,.,27,主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)

12、后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。,（四）心理護(hù)理,.,28,吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過(guò)急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。 中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測(cè)和記錄體溫情況。 保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開(kāi)始肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。,（五）癥狀護(hù)理,.,29,告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保

13、證絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無(wú)低血鉀發(fā)生。 嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過(guò)低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，觀察用藥效果。,（六）用藥護(hù)理,.,30,意識(shí)監(jiān)測(cè) 瞳孔監(jiān)測(cè) 生命體征監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 病情監(jiān)測(cè) 心理狀態(tài)監(jiān)測(cè),腦出血病人的監(jiān)測(cè),.,31,意識(shí)障礙的分類,1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 2）昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)

14、反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。,.,32,淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。 深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。,.,33,Glasgow昏迷量表評(píng)估法,本法主要依據(jù)對(duì)睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及動(dòng)作反應(yīng)的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)

15、行評(píng)詁的方法。總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。1314分為輕度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,.,34,睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 吩咐動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 只能說(shuō)話 3 刺痛躲避 4 不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無(wú)語(yǔ)言 1 刺痛強(qiáng)直 2 無(wú)反應(yīng) 1,GCS評(píng)分,.,35,瞳孔監(jiān)測(cè),正常瞳孔： 呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏，在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。 通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸減弱至消失。 丘腦、下丘腦受損-

16、瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。 中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖。 兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，常提示腦疝的形成，病情危重。,.,36,體溫監(jiān)測(cè),體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。 腦出血高熱的特點(diǎn)： 1、體溫39-40以上，持續(xù)高熱不退，無(wú)寒戰(zhàn) 2、體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。 3、全身皮膚干燥無(wú)汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。 4、是病情危重的標(biāo)志之一。,.,37,脈搏監(jiān)測(cè) 脈搏應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱，正常脈搏60100次/min。 腦出血病人脈搏特點(diǎn)： 脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝 脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn),.

17、,38,呼吸功能的監(jiān)護(hù) （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸節(jié)律 （3）肺部聽(tīng)診呼吸音， （4）肺部線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常 情況 （5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2） （6）動(dòng)脈血?dú)夥治?.,39,中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變 潮式呼吸：漸增漸減的過(guò)度換氣與呼吸暫停相交替，呈周 期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。 中樞神經(jīng)過(guò)度呼吸：一種深快而均勻的過(guò)度換氣，呼吸頻 率達(dá)3070次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損所致。 長(zhǎng)吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停23秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。 叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋

18、部受損的結(jié)果。 失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期 發(fā)生。,.,40,周圍性呼吸困難 重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識(shí)障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。 無(wú)論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機(jī)體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。,.,41,血壓監(jiān)測(cè),血壓升高的原因：1、 緊張、煩躁。 2、 Cushing 反應(yīng)（呼吸深慢、脈 搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）。 3 、原有高血壓,急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下 保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。 舒張壓建議維持在100mmHg水平。急性期 后可常規(guī)用藥控制血壓。,.,42,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),肌力 指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。 采用05級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。 0級(jí) 完全癱瘓 1級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí) 肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力。 3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí) 肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。 5級(jí) 正常肌力。