1、.,1,高血壓防治策略,陜西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院 田正良,2,.,人群高血壓流行情況,1896年意大利醫(yī)生里瓦斯基發(fā)明了袖帶血壓計后醫(yī)學(xué)界才對高血壓的生理和病理意義有了認(rèn)識； 20世紀(jì)5060年代開展了大量人群血壓分布及血壓與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)和臨床研究，證實了高血壓是引起心血管病的主要危險因素； 研究高血壓的流行特征首先要確定高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 高血壓流行病研究的重點是如何確定高血壓和正常血壓的分界點（cutoff point）；,3,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓140mmHg及或舒張壓90mmHg,4,.,高血壓流行的一般規(guī)律,1.高血壓患病率與年齡呈正比； 2.女性更年期前患病率低于男性，更

2、年期后高于男性； 3.有地理分布差異。高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)低于低海拔地區(qū)； 4.同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季； 5.與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；,5,.,高血壓流行的一般規(guī)律,6.與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟文化落后未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟越發(fā)達，人均血壓水平越高； 7.患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)； 8.有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母和親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。,6,.,我國人群高血

3、壓患病率及其變化趨勢,19581959年第一次調(diào)查，平均患病率5.1%； 19791980年第二次調(diào)查，平均患病率7.73%； 1991年第三次調(diào)查，平均患病率為13.58%。 2002年衛(wèi)生部組織的27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 顯示，18歲以上居民高血壓患病率為18.8%。 2012年全國18歲及以上成人中，高血壓患病率達到25.2%,.,7,1991年全國城市血壓抽樣調(diào)查結(jié)果,.,8,1991年全國農(nóng)村血壓調(diào)查結(jié)果,.,9,2002年全國血壓調(diào)查結(jié)果,.,10,美國20世紀(jì)80年代高血壓資料,.,11,美國2000年高血壓資料,12,.,高血壓是心腦血管病的第一危險因素,1.我國每15秒鐘就

4、有一人死于心腦血管病； 2.2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為20010萬，農(nóng)村為14210萬，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%； 3.心腦血管病居死亡原因首位。,13,.,最近發(fā)表的我國40歲17萬人群8年隨訪結(jié)果表明,總死亡人數(shù)20033人（1345.210萬人）,腦血管病 21.3%,惡性腫瘤 22.3%,心腦血管病 44.4%,14,.,血壓與心血管病危險,1.血壓水平與心血管 發(fā)病率呈正相關(guān)。 2.許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者。 3.高血壓患者心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它心血管危險因素的數(shù)量和程度。,15,.,

5、高血壓發(fā)病的危險因素,國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病的危險因素是： 超重； 高鹽膳食 ； 中度以上飲酒。,16,.,體重超重和肥胖或腹型肥胖,中國人正常體重指數(shù)（BMI：kgm2）為1924，BMI24為超重， BMI28為肥胖。 人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率顯著相關(guān)。 我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行。,17,.,體重超重和肥胖或腹型肥胖,我國24萬成人數(shù)據(jù)匯總分析表明: BMI24kgm2者患高血壓的危險是體重正常者的34倍；患糖尿病的危險是體重正常者的23倍；具有2項及2項以上危險因素的高血壓及糖尿病危險是體重正常者的34倍； BMI28kg

6、m2者的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險因素聚集；,18,.,體重超重和肥胖或腹型肥胖,男性腰圍85cm、女性80cm者高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險為2.5倍；其中有2項及2項以上危險因素聚集者的高血壓及糖尿病危險為正常體重的4倍以上。（美國：男性腰圍102cm、女性88cm ）,19,.,飲酒,以每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約3060，女性為27； 男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40。,20,.,膳食高鈉鹽,我國北方人群食鹽攝入量每人每天約1218g，南方為78g； 膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人血壓水平高

7、于南方； 控制總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達到0.63及0.58； 人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓及舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,21,.,血壓升高是中國人群腦卒中的最重要危險因素,我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系； 基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49（缺血性卒中增加47，出血性卒中增加54）； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46； 中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強度為西方人群的1.5倍。,22,.,血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素,血壓升高是西方人群冠心病的獨立危險因

8、素； 收縮壓120139mmHg時，冠心病相對危險比120mmHg者增高40，140149mmHg者增加1.3倍； 血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。,23,.,血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險,有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍； 舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少25。,24,.,脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響,脈壓增大是反映動脈彈性差的指標(biāo)； 研究證實，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。,25,.,心血管病發(fā)生的其它危險因素,年齡：年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高13倍； 性別：我國14個人群監(jiān)測5年結(jié)果

9、顯示，2574歲男性冠心病、腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.16.2和1.23.1倍；,26,.,心血管病發(fā)生的其它危險因素,吸煙：我國10組隊列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者高2倍，缺血性腦卒中危險增高1倍，癌癥死亡危險增高45%，總死亡危險增高21%，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險就增加4倍。,27,.,心血管病發(fā)生的其它危險因素,血脂異常：血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險因素。TC200239mgdl者，冠心病的危險為TC200mgdl者的2倍，TC240mgdl者的發(fā)病危險為TC200mgdl者的3倍。

10、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)；,28,.,心血管病發(fā)生的其它危險因素,超重和肥胖：基線時BMI每增加1kgm2，冠心病發(fā)病危險增高12%，缺血性卒中危險增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨立危險因素。,29,.,心血管病發(fā)生的其它危險因素,糖尿病和胰島素抵抗：資料研究表明，糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)； C-反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測能力與LDL-C一樣強； 缺少體力活動； 心血管病病史。,30,.,診斷性評估,確定血壓水平及其他心血管因素 判斷高血壓原因（

11、明確有無繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況,31,.,診斷性評估,1.家族史和臨床病史,2. 體格檢查,3. 實驗室檢查,4. 血壓測量,5.尋找靶器官損害及某些臨床情況,6.繼發(fā)性高血壓的篩選,7. 遺傳學(xué)分析,高血壓的治療,32,.,家族史和臨床病史,家族史：詢問患者高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦猝中或腎臟病的家族史； 病程：患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及療效和副作用；,33,.,家族史和臨床病史,癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病

12、史及其治療情況； 有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀； 生活方式：了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量、吸煙量、體力活動量及成年后體重情況；,34,.,家族史和臨床病史,藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體抗炎藥、甘草等； 心理社會因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素、工作環(huán)境和文化程度。,35,.,體格檢查,測量四肢血壓； 測量體重指數(shù)； 測量腰圍； 其他常規(guī)體格檢查；,36,.,實驗室檢查,血生化：鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐； 全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容； 尿液分析：尿蛋白、糖和

13、尿沉渣鏡檢； 心電圖； 推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、C-反應(yīng)蛋白、微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測、血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。,37,.,血壓測量,選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗合格的電子血壓計； 使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊（成人型長35cm，寬1213cm）至少應(yīng)包裹80%上臂； 被測量者至少安靜休息5min，在測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱； 被測量者取坐位，上臂與心臟處于同一水平；,38,.,血壓測量,袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm處，緊切上

14、臂，聽診器探頭置于肱動脈搏動處； 快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達到橈搏動消失 后再升高30mmHg，然后以6mmHgs放氣； 在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第時相（第一音）和第時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度； 血壓單位：mmHg； 應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測量，取兩次平均值記錄。,39,.,動態(tài)血壓（國內(nèi)）參考標(biāo)準(zhǔn),24小時平均值13080mmHg； 白晝平均值13085mmHg； 夜間平均值13085mmHg； 正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%15%。,40,.,尋找靶器官損害及某些臨床表現(xiàn),心臟 血管 腎臟 眼底 腦,41,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,成人高血壓中5%10%可查處

15、高血壓的原因，以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓； 年輕時發(fā)?。?原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)??； 合并周圍血管病的高血壓。,42,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎實質(zhì)性高血壓：以慢性腎小球腎炎最常見，包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。 腹部超聲檢查、尿常規(guī)及血肌酐濃度測定均有助于明確診斷。,43,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄所致。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀，晚期可見進行性腎功能減退和腎臟體積縮小。 超聲腎動脈檢查、增強螺旋CT、MRI血管造影、數(shù)字減影有助于診斷。,44,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,嗜鉻細(xì)胞瘤：尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶

16、酚胺分泌亢進。 超聲或CT檢查可作出定位診斷。,45,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,原發(fā)性醛固酮增多癥：停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（1ngmlh），且血漿醛固酮水平明顯增高者提示該病。血漿醛固酮（ngdl）與血漿腎素活性（ngmlh ）比值50時，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。 CTMRI有助于確定腺瘤或增生。,46,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,柯氏綜合征：此病80%伴高血壓， 24小時氫化可的松水平110nmolL（40ng）。,47,.,繼發(fā)性高血壓的篩選,藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。

17、,48,.,遺傳學(xué)分析,遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評價中所起的作用尚不明確； 高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機制有一定作用； 高血壓是一種多病因的多基因疾?。?基因分析對確認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價值。,49,.,血壓的定義及分類,1. 收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病的預(yù)測因子,2. 按血壓水平分類,3. 高血壓的危險分層,50,.,收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子,舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管和冠心病的預(yù)測因子； 有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)； 有些資料也顯示老年人 脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因

18、子。,.,51,血壓水平的定義和分類,52,.,高血壓的危險分層（心血管病的危險因素）,收縮壓和舒張壓水平（13級）； 男性55歲，女性65歲； 吸煙； 血脂異常（TC5.7mmolL，或LDL-C 3.6 mmolL，或HDL-C1.0mmolL ）； 早發(fā)心臟病家族史； 腹型肥胖或肥胖； 缺乏體力活動； C-反應(yīng)蛋白10mgL或高敏C-反應(yīng)蛋白3mgL。,53,.,高血壓的危險分層（靶器官損害）,左心室肥厚； 動脈壁增厚或動脈粥樣硬化斑塊； 血清肌酐輕度升高（男性115133umolL，女性107124umolL ） 微量白蛋白尿（尿白蛋白30300mg24h，白蛋白 肌酐：男性22mgg

19、，女性31mgg ）,54,.,高血壓的危險分層（糖尿?。?空腹血糖7.0mmolL 餐后血糖11.1mmolL,55,.,高血壓的危險分層（并存的臨床情況）,腦卒中（缺血性卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作）； 心臟疾病（心肌梗死史，心絞痛，冠脈重建，充血性心力衰竭）； 腎臟疾病（糖尿病腎病，腎功能受損，蛋白尿）； 外周血管疾病； 視網(wǎng)膜病變。,.,56,高血壓的危險分層,注：此表為1999年指南的危險分層及定義。,57,.,高血壓的治療,1.治療目標(biāo),2. 治療策略,3. 非藥物治療,4. 高血壓的藥物治療,58,.,高血壓的治療目標(biāo),最大限度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險； 普通高血壓病

20、人的血壓（SBP和DBP）均應(yīng)嚴(yán)格控制在14090mmHg以下； 糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至13080mmHg以下； 老年人SBP降至150mmHg以下。,59,.,治療策略,高危及很高危病人：必須立即開始對高血壓及其并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療； 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療； 改善生活方式：所有病人均應(yīng)改善生活方式； 藥物治療：降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況。,60,.,降壓治療的效果評估（降壓治療的絕對與相對效益）,定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間

21、疾病事件發(fā)生率的比例差異（如驗Syst-China老年收縮期高血壓試中治療組與安慰劑組相比，SBP下降9.1mmHg，DBP下降3.2mmHg，卒中相對危險為0.62，危險降低38%）。 治療的絕對效益是指某藥物治療多少病人，方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China 中卒中的絕對效益是每治療1000個病人，5年可減少39例卒中）。,61,.,降壓治療的效果評估（降壓治療的絕對與相對效益）,意義：根據(jù)隨機化臨床試驗結(jié)果的相對效益可以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時進行相對效益估算。但絕對效益則無此可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人

22、各種的危險分層。 較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進行估計。,62,.,降壓治療的效果評估（抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益）,國際大量隨機對照的降壓臨床試驗結(jié)果： 收縮壓每降低1014mmHg或（和）舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險減少25，冠心病減少16，總的主要心血管事件減少13。 中國試驗結(jié)果： 收縮壓每降低9mmHg或（和）舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。,63,.,非藥物治療,1.減重； 2.采用合理膳食：減少鈉鹽，減少膳食脂肪，補充鉀和鈣，

23、多吃蔬菜和水果，限制飲酒； 3.增加體力活動； 4.減輕精神壓力，保持心理平衡。,64,.,高血壓的藥物治療（藥物治療目標(biāo)）,降低血壓時期達到相應(yīng)的目標(biāo)水平； 通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡危險降低；,65,.,高血壓的藥物治療（以血管事件或死亡為終點的臨床試驗）,與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中危險減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%； 降壓治療單純收縮期高血壓患者，可使上述事件分別減少30%，23%和14%。,66,.,高血壓的藥物治療（以中間終點為基礎(chǔ)的臨床試驗）,左室肥厚：研究顯示利尿劑吲達帕胺優(yōu)于依那普利；ACEI與鈣拮抗劑對

24、左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似。 動脈壁和動脈粥樣硬化：幾項比較不同降壓治療對頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機試驗一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有益作用。 腎功能：幾項降壓試驗提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進展。,67,.,降壓藥物治療原則,1.采取較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最??； 2.為了有效的防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。建議最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物（其目標(biāo)為：降壓谷峰比值50%）。 3.用低劑量單藥治療療效不滿意者，可采用兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合

25、治療。,.,68,主要降壓藥物選用的臨床參考（之一）,69,.,主要降壓藥物選用的臨床參考（之二）,.,70,主要降壓藥物選用的臨床參考（之三）,71,.,降壓藥的種類,1.利尿藥 2.-阻滯劑 3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 4.血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 5.鈣拮抗劑,72,.,口服降壓藥物（利尿藥）噻嗪類利尿藥, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 雙氫氯噻嗪 6.2525 1 低鈉低鉀、血尿酸升高 氯噻酮 12.525 1 同上 吲達帕胺 0.625 2.5 1 同上 吲達帕胺緩釋片 1.5 1 同上 ,73,.,口服降壓藥物（利尿藥）袢利尿藥, 降壓藥 每天

26、劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 呋塞米 2080 2 血鉀減低 保鉀利尿藥 阿米洛利 510 12 血鉀增高 氨苯蝶啶 25100 12 同上 醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 2550 12 血鉀增高 ,74,.,口服降壓藥物（-阻滯劑）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 普萘洛爾 3090 12 支氣管痙攣，心功能抑制 美托洛爾 50100 12 同上 阿替洛爾 12.550 12 同上 比索洛爾 12.510 1 同上 ,75,.,口服降壓藥物（、-阻滯劑）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 拉貝洛爾 200600 2 體位性低血壓 支氣管痙攣 卡維地洛

27、 12.550 2 同上 阿羅洛爾 1020 12 同上 ,76,.,口服降壓藥物（ACEI）, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 卡托普利 25100 23 咳嗽， 血鉀升高， 血管性水腫 依拉普利 540 2 同上 苯拉普利 540 12 同上 西拉普利 2.55 1 同上 培哚普利 48 1 同上 地拉普利 1560 2 同上 ,77,.,口服降壓藥物（ARB）,_ 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) _ 氯沙坦 25100 1 血鉀升高， 血管性水腫（罕見） 纈沙坦 80160 1 同上 厄貝沙坦 150300 1 同上 坎地沙坦 832 1 同上 替米沙

28、坦 2080 1 同上 奧美沙坦 2040 1 同上,78,.,口服降壓藥物（鈣拮抗劑）二氫吡啶類, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 氨氯地平 2.510 1 水腫，頭痛，潮紅 非洛地平 2.520 1 同上 尼卡地平 6090 2 同上 硝苯地平 1030 2 同上 緩釋片 1020 2 同上 控釋片 3060 1 同上 尼群地平 2060 2 同上 尼索地平 1040 1 同上,79,.,口服降壓藥物（鈣拮抗劑）非二氫吡啶類, 降壓藥 每天劑量（mg） 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 維拉帕米 90180 3 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制 地爾硫卓 90360 3 同上 -阻滯藥 多

29、沙唑嗪 116 1 體位性低血壓 哌唑嗪 220 23 同上 特拉唑嗪 120 12 同上,.,80,口服降壓藥物（中樞作用藥）,.,81,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,82,.,降壓治療的策略,大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平； 推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達24h，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性； 根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。,83,.,降壓治療的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力； 不同類降壓藥除降低血壓外，有不

30、同的其它作用； 五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥； 降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體情況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物的相互作用。 高血壓急癥需靜脈藥物治療。,84,.,不同類降壓藥的相對優(yōu)勢,預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑； 預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其它類； 延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI和ARB優(yōu)于其他類； 改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于-阻滯劑； 延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或-阻滯劑； 可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性；,85,.,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,利尿藥和-阻滯劑 利尿藥和ACEI或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和-阻

31、滯劑 鈣拮抗劑和利尿劑 -阻滯劑-阻滯劑,86,.,特殊人群的降壓治療考慮,老年人：應(yīng)逐步降低血壓，注意危險因素及靶器官損害，舒張壓降至70mmHg以下可能不利，建議收縮壓目標(biāo)為150mmHg，合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用-阻滯劑； 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI，急性冠脈綜合征時選用-阻滯劑和ACEI，心梗后病人用ACEI、 -阻滯劑和醛固酮拮抗劑；,87,.,特殊人群的降壓治療考慮,心力衰竭：癥狀輕者用ACEI和-阻滯劑，癥狀較重者將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用； 糖尿病高血壓：將血壓降至13080mmHg以下，首選ACEI和AR

32、B，鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、 -阻滯劑，ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益； 慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重者可合用袢利尿劑。,88,.,治療相關(guān)危險因素,降脂治療 抗血小板治療 血糖控制,89,.,特殊人群的高血壓處理,（一）老年人高血壓 年齡：60歲； 推薦藥物：利尿劑、鈣拮抗劑、-阻滯劑、ACEI、硝苯地平片劑、尼群地平等； 高齡老人推薦使用吲達帕胺緩釋片。,90,.,特殊人群的高血壓處理,（二）妊娠高血壓綜合征 指妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫成為妊娠高血壓綜合征； 處理：加強母嬰檢測；治療：鎮(zhèn)定、防止抽搐；積極降壓；終止妊娠。 推薦藥物：硝苯地平、拉貝洛爾、甲基多巴、伊拉地平等。 不宜使用的藥物：ACEI及ARB可引起胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰，胎兒畸形；利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。,91,.,特殊人群的高血壓處理,（三）腦血管病 腦血管病包括腦卒中和一過性腦