1、學習和理解二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，東平縣第一人民醫(yī)院主任杜震，參照醫(yī)院系統(tǒng)組的規(guī)定解釋，二一。醫(yī)院評估概念，2。醫(yī)院評估方法。醫(yī)院評價特點，4。醫(yī)院評價標準，5。為評估準備的信息，6。會計準備，和7。需要改進的各種項目水平計劃評審。4。評審期間，定期評審、不定期重點檢查、醫(yī)療信息系統(tǒng)書面評審、現場評審和社會評價、隨機檢查和醫(yī)院檢查(不低于30%)。首先，醫(yī)院評價的概念體現了多維評價。5。國際醫(yī)療質量協(xié)會：醫(yī)院評估是醫(yī)療機構的自我評估和外部同行評估的過程，它根據既定的標準準確地評估自我表現。醫(yī)院評估依據，醫(yī)院評估依據，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，輸血法，侵權責任法，藥品管理法，8，醫(yī)院評估依據，法規(guī)和方法

2、，9，醫(yī)院評估依據，公立醫(yī)院改革試點指導意見完善各級各類醫(yī)院管理評價體系，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評價工作。近期醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點實施方案(2009-2011年)探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質量監(jiān)督評估體系。(3)醫(yī)院評價依據，11、(4)醫(yī)院評價意義，12，分級負責，公平正義，社會參與，政府主導，(5)評估原則和指南，13、(5)評估原則和指南。14、安全、服務、管理、績效和質量2。粗放的行政管理轉變?yōu)榫毜男畔⒐芾恚?.醫(yī)院硬件建設轉化為軟件建設，如擴大分布、提高醫(yī)務人員收入水平；(7)目標1，17，(7)目標2，18，(7)目標3，確保患者受

3、益于質量和安全，獲得高質量的服務，受到尊重和保護，增加培訓機會，使員工受益，提高診斷和治療標準，改善診斷和治療環(huán)境，促進醫(yī)院建設，使醫(yī)院受益，提高管理水平，提高服務質量。衛(wèi)生部統(tǒng)一制定了各級各類評價標準(使標準相對統(tǒng)一)。各級衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)醫(yī)院的評估工作。省衛(wèi)生行政部門可以根據本省實際情況進行調整。內容只是增加，但標準只是上升而不是下降。(8)評估權限和組織。1.綜合醫(yī)院評價標準及實施細則。2.產科、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等專科醫(yī)院的評價標準和實施細則。Pdca質量管理原則，p(計劃)-計劃，確定政策和目標，活動計劃，d(做)-執(zhí)行，當場完成，實現計劃的內容，c

4、(檢查)-檢查，總結計劃的實施結果，注意效果，找出問題，A(行動)行動，對。應總結失敗的教訓以避免重復發(fā)生，未解決的問題應放入下一個PDCA周期。(9)在評價要素中運用了質量管理的原理，美國質量管理專家戴明首次提出了PDCA循環(huán)質量管理的基本方法，又稱“PDCA”。是全面質量管理應該遵循的科學程序。它適用于任何邏輯工作程序。PDCA的四個過程重復進行，形成一個循環(huán)。一個周期解決一些問題，未解決的和新的問題，然后進入下一個周期。，(9)質量管理評價因素利用原則，22，23，PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.24，應用PDCA循環(huán)的理論評價結果，25，(9)評價因子利用率的質量改進工具，1

5、。清單2。魚骨圖3?？刂茍D4。柏拉圖5。散點圖6。直方圖7。分層方法是針對問題的可能原因，如原材料、機械或人員，將其分為幾個層次，然后對收集的數據進行分類，找出缺陷的真正原因。26，評價結果最終表現為五個等級：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有效；B-良好：監(jiān)督檢查結果；c級：有效實施；D-不合格：僅系統(tǒng)、規(guī)則和程序；E-不適用，指未經衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院職能任務批準或同意不設立的項目。(10)評價結果，27，27，標準條款的自然結果，遵循PDCA循環(huán)原則，衛(wèi)生部：采用逐步表達式(自然結果)，(10)評估結果，28、28、表：要求評價結果在第1章至第6章，二級綜合甲、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部

6、統(tǒng)一格式的證書和標志。等級證書的有效期與審核期相同。等級證書期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用等級證書。評估結論：衛(wèi)生行政部門對評估結論為“不合格”的醫(yī)院發(fā)出整改通知，整改期限為3-6個月。整改期滿后，醫(yī)院應在5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請重新評價，重新評價結論分為乙級或不合格。復查結論整改期滿后，醫(yī)院未在規(guī)定時間內申請復查，衛(wèi)生行政部門直接判定復查結論為不合格。對不合格醫(yī)院進行重新評審，衛(wèi)生行政部門應根據評審的具體情況適當降低或撤銷醫(yī)院級別；有違法行為的，依法進行相應的處理。評價結論不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政或者紀律處分。評價結論、中止

7、評價：評價過程中，醫(yī)院有下列情形之一的，應當中止評價：(1)群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，提供明確線索，在評價期間無法調查核實的；(二)違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家公正性，干擾評審專家工作的；(三)省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。評估結論、評估終止：在評估過程中，如有下列情況，醫(yī)院應終止評估，并直接判定評估結論為不合格：(1)提供虛假評估材料、偽造或篡改病歷及相關檔案等。(二)群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，經查證屬實的；35，(3)盲目擴大規(guī)模，亂購設備，通過評估浪費資源；(4)醫(yī)院評價標準中規(guī)定了“一票否決”的情況；(五)省衛(wèi)生行政

8、部門規(guī)定的其他情形。評價結論、評價結論、違規(guī)處理：在等級證書有效期內，醫(yī)院有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門撤銷原評價結論，取消評價令，收回證書和標識：(1)醫(yī)院存在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全方面的重大缺陷；(二)經核實，在接受評估過程中弄虛作假的；(三)拒絕配合評估工作的；(11)審查結論(4)，38，(12)評估周期，1。醫(yī)院評估周期為4年。2.新建醫(yī)院可在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并執(zhí)業(yè)3年后申請初審。3.如果醫(yī)院設置級別發(fā)生變化，應在變化后3年內按照變化后的級別申請首次審核。評估的最終目標是通過醫(yī)院評估，促進目標明確、布局合理、規(guī)模適度、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、效益高效的醫(yī)療服務體系

9、建設，實現醫(yī)院的科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。40，第一簽通過衛(wèi)生部第二輪國家評估，41，42，2，醫(yī)院評估方法，43、以患者為中心的隨訪評估方法。隨訪評估方法是跟蹤患者在整個醫(yī)療過程中接受診斷、治療、護理和后勤支持等服務的經歷。該方法允許評估者從患者的角度“看到”醫(yī)療服務，對其進行分析，并提出工作中存在的問題和改進方法。跟蹤的重點是質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調病人安全和醫(yī)療質量的持續(xù)改進。45，跟蹤評估方法類型個人跟蹤患者跟蹤系統(tǒng)跟蹤藥物管理，感染控制護理不良事件報告和處理等。46，受訪者：醫(yī)院領導隨機選擇職能科室人員隨機選擇患者及其家屬隨機選擇科室主任，護士長隨機選擇科室醫(yī)生

10、和護士，47，對科室主任和醫(yī)生的訪談側重于了解護理質量是否有所提高。護士是否恰當地觀察了病情的變化？護士的能力能滿足臨床需求嗎？醫(yī)生信任我們的護士嗎？對護理人員的訪談：通過對負責任的護士的訪談，我們主要了解：負責任的護士對病人病情的掌握程度如何？了解護理質量狀況？通過采訪護士長和護士，我們主要知道：護士的福利？同工同酬？醫(yī)院護理管理？對患者的訪談側重于了解：護理服務到位了嗎？基礎護理、護理工作和操作技術是否由護士完成？護士能經常去病房嗎？如果你需要什么，你能從護士那里得到幫助嗎？受訪者：院長、分管副院長、醫(yī)務主任、護理主任、質量主任等部門負責人，評價點：醫(yī)院宗旨、愿景和目標、組織結構、崗位描述

11、、預算和資源配置、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、信息管理規(guī)劃、質量管理規(guī)劃、其他規(guī)章制度、人事管理部、后勤部門，評價點：社會設備安全、服務及時性和清潔度面試官：部門負責人、部門主管、護士長和質量控制員；評價點：質量管理體系、質量改進活動記錄(PDCA，QCC)、不良事件報告流程(RCA)、單病種質量控制、臨床路徑管理、質量管理能力評價；面試官：部門主管和員工；評價要點：人員配置計劃、人力資源配置的有效性、人力資源管理信息系統(tǒng)采訪者：部門主管和相關人員；評估點：管理計劃、信息安全、病歷管理、病房；采訪者：部門主管、員工、病人或家庭成員；評價點：醫(yī)療安全、三級查房病歷質量；采訪者：患者或家庭成員、部門主管、醫(yī)生、

12、護士長、護士、服務人員、評估人員、質量管理部門。51/52，評估者、采訪者：病人及其家屬、醫(yī)生和護士；評估點：患者識別、患者評估、教育、醫(yī)療安全、三級查房、病歷質量、醫(yī)囑、換班、抗生素應用、疼痛評估、急救管理；評價點：蘇醒；采訪者：醫(yī)務人員、病人及其家屬；評價點：危急值評價點：重癥監(jiān)護室、重癥監(jiān)護病房、訪視員：麻醉師、患者家屬、訪視員：醫(yī)師、護士、患者家屬，評價點：患者評價、監(jiān)護儀等設備管理、急救、用藥安全、醫(yī)療文件、感染控制等。評估點：救護車、急救程序、多組創(chuàng)傷的緊急治療程序等。采訪者：病人及其家屬，緊急治療程序等。評估點：識別、手術部位確認、術前準備、麻醉、暫停程序、術中管理、術后監(jiān)測等。

13、訪談者：外科醫(yī)生、麻醉師、護士、患者家屬，評價點：管理流程、高危藥物管理、藥物不良反應報告、用藥指導等。醫(yī)療技術部，病房，采訪者：醫(yī)務人員，患者及其家屬，麻醉科，導管室(可選)，門診或急診入院，醫(yī)療組跟蹤圖，52，采訪者：患者及其家屬護士，評估點：患者識別，教育，患者轉移，管道，急診管理，供應室，評估點：感染控制，內部工作流程，發(fā)送和接收區(qū)域，渠道，召回等冰箱，化療，感染控制，采訪者：護士，清潔工，評估點：廢物分類和處理，針頭處理，清潔工具管理，采訪者醫(yī)師護士長，評價點：感染控制，危險品如氧氣的管理，護理記錄，醫(yī)囑，危急值，救援車輛等。重癥監(jiān)護室，訪談者：護士長，護士，相關科室護理人員，患者家

14、屬，評價點：患者評價，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，急診，門診或急診入院，評價點：急救流程，多組創(chuàng)傷急救流程，患者評價，人員急救資格等。訪談者：病人及其家屬的護士和醫(yī)生、手術室、評估點：鑒定、手術部位確認、術前準備、麻醉護理、抗生素使用等。受訪者：護士、內科醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉師、患者家屬、評估員、病房、治療室、污物室、護士站和走廊、護理小組跟蹤圖、53、標準內容多樣化的醫(yī)療質量與安全(以病人為中心):評審診療過程中涉及的人員、物品和環(huán)境安全的系統(tǒng)保證，評審診療的決策過程和內容。醫(yī)院公益性目標(醫(yī)改任務)。醫(yī)療衛(wèi)生政策。醫(yī)院運營管理。教學和科學研究。第三章。醫(yī)院認證的特點，54。政府主導的認證，同行

15、專家(評審員)的外部評估。分工合作的綜合理念：多學科、多部門、跨學科、跨學科合作。鼓勵醫(yī)院發(fā)展自身特色。三、醫(yī)院評估的特點、55、轉變觀念，醫(yī)院評估中的每個人都有責任從垂直的院長到水平的職能辦公室的清潔工到科室小組、56，如：醫(yī)院手部衛(wèi)生問題，涉及到整個醫(yī)院的每一個員工，包括后勤工作者、57歲，58、第四，醫(yī)院考核標準、59、標準細節(jié)設定條款。第一章至第六章共63節(jié)，321條，583項標準，用于醫(yī)院自我評價和改進，并作為二級綜合醫(yī)院的現場考核。第七章由6個章節(jié)和36個監(jiān)測指標組成，用于監(jiān)測二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量和安全指標，并在評審后進行跟蹤和評價。60，二級醫(yī)院第1章至第6章的分配條款，61，二級綜合醫(yī)院除基本標準外，設置了33