1、.,1,遺傳性非息肉病性大腸癌 Herediary Nonpolyposis Colorectal Cancer,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科,.,2,大腸癌(colorectal cancer,CRC)是最常見的惡性腫瘤之一,近年來其發(fā)病率呈上升趨勢 環(huán)境因素及遺傳因素在其發(fā)病過程中起重要作用,.,3,遺傳因素導(dǎo)致的大腸癌主要有兩種 家族性大腸腺瘤息肉病(familial adenomatous polyposis ，F(xiàn)AP)導(dǎo)致的大腸癌,約占CRC總數(shù)的1% 遺傳性非息肉病性大腸癌(herediary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC),約占CRC

2、總數(shù)的15%18%。,.,4,一 HNPCC的分子機(jī)制研究 及分子病理檢測,.,5,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,HNPCC是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其遺傳學(xué)基礎(chǔ)為錯配修復(fù)基因(mismatch repair,MMR)突變 目前已克隆出的錯配修復(fù)基因有hMLHl、hMSH2、hMSH6、hPSMl、hPSM2、hMSH3、hMSH5 MMR表達(dá)產(chǎn)物為錯配修復(fù)蛋白,為一種核酸水解酶,在DNA的復(fù)制過程中水解錯配的堿基從而使DNA能精確地復(fù)制,保證人類遺傳的保守性和穩(wěn)定性。,.,6,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,如果該基因發(fā)生突變,錯配修復(fù)蛋白的表達(dá)量就會下降、不表達(dá)或出現(xiàn)截短,使DNA的復(fù)制錯誤

3、增加,微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSl)而致大腸癌及其他腸外腫瘤的發(fā)生。,.,7,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,MMR基因家族中各種基因在HNPCC的發(fā)病中所起的作用不同 約在40%70%的HNPCC病人中檢測到MMR基因的錯義、移碼等突變 hMLHl及hMSH2突變約占所有突變的80%,說明hMLHl及hMSH2在HNPCC的發(fā)病中起主要作用。,.,8,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,攜帶hMLHl、hMSH2基因突變的人 其在70歲前發(fā)生大腸癌的絕對危險為70%90% 其他腸外腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、膀胱癌等發(fā)生率明顯升高,.,9,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,分子水平對HNPCC的理解有助于區(qū)別于其他散發(fā)

4、性大腸癌的特征,了解基因診斷在HNPCC的臨床診治中的價值 HNPCC發(fā)生的主要的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)是錯配修復(fù)基因的突變 檢測該基因的突變是確定HNPCC的最根本的標(biāo)準(zhǔn),具有前瞻性作用,可以在HNPCC病人和家屬未發(fā)病前了解其發(fā)病的危險程度,從而進(jìn)行隨防,以發(fā)現(xiàn)早期癌和預(yù)防癌。,.,10,分子機(jī)制研究及分子病理檢測,常用的直接檢測MMR基因突變的方法: 單鏈多態(tài)性分析 蛋白截斷實驗 變性凝膠電泳 直接測序等 各種檢測的方法均不能檢測出所有的HNPCC病人,.,11,目前常用的檢測方法,(1) 擴(kuò)增、檢測其基因組DNA: 提取組織或淋巴細(xì)胞中的基因組DNA,利用內(nèi)含子、外顯子交界處設(shè)計引物,分別擴(kuò)增

5、多個外顯子,然后進(jìn)行瓊脂糖電泳或SSCP。 該方法的優(yōu)點是用DNA作模板,避免了RNA操作的繁瑣與RNA酶降解的危險性,且檢測完整無遺漏。缺點是需要多對引物及多次PCR,耗資費時,.,12,目前常用的檢測方法,(2) 分段擴(kuò)增患者及正常對照hMSH2、hMLH1之cDNA,然后電泳及SSCP檢測 (3) IVSP(invitrosynthesizedprotein)法:即提取mR-NA,反轉(zhuǎn)錄出cDNA,再經(jīng)PCR擴(kuò)增,產(chǎn)物進(jìn)行體外轉(zhuǎn)錄、翻譯,電泳比較蛋白產(chǎn)物,根據(jù)缺陷性蛋白,再檢測其基因變化,.,13,目前常用的檢測方法,(4) 檢測突變相對集中的hMSH2的ex-on5。由于exon5突變

6、率約占HNPCC突變總數(shù)10%,可以將exon5的PCR產(chǎn)物經(jīng)MSeI消化,正常的產(chǎn)生69nt和17nt兩個片段;而突變者產(chǎn)生39、30、173個片段 此法檢查相對熱點exon5較為快捷,但漏診率高,.,14,二 臨 床 特 點,.,15,二 臨 床 特 點,HNPCC是來源于DNA錯配修復(fù)基因突變的常染色體顯性遺傳疾病 遺傳這些突變的個體一生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險為80% 與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉,但顯示結(jié)直腸癌的早發(fā)和轉(zhuǎn)移,從而顯示快速的腺瘤到癌的的過程。,.,16,發(fā)病特點,(1) 早期發(fā)生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲,易于發(fā)生在右半結(jié)腸。這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65

7、歲和主要發(fā)生于左半結(jié)腸相有所區(qū)別 （2）HNPCC病人多發(fā)生同時性或異時性結(jié)直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生 (3) 常有大腸以外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等 （4）有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān),.,17,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),.,18,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),1991年成立了HNPCC國際合作組織(ICG-HNPCC),并同時制定了HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),即所謂的,Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),.,19,Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),(1) 一家族中在連續(xù)2代人中至少有 3例大腸癌病人; (2) 至少1例為其他2例的一級親屬; (

8、3) 至少1例在50歲前發(fā)病; (4) 排除家族性腺瘤性息肉病(FAP),.,20,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)的HNPCC家系具有以下特征： 發(fā)病早 腸外腫瘤多見 腫瘤位于近段結(jié)腸 黏液腺癌多見 預(yù)后相對較好,.,21,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),由于Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性,因此從其確立開始就得到許多研究者質(zhì)疑 不少國家的學(xué)者還根據(jù)地域和人種等不同特點制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對于家族中出現(xiàn)不足3個病例的家系也同樣具有HNPCC的臨床及分子特點,就此提出 非典型HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),.,22,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),另外,隨著錯配修復(fù)基因突變研究的逐漸深入,發(fā)現(xiàn)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)將HNPCC家

9、系中重要成員腸外腫瘤排除在HNPCC的診斷范圍之外。 為此ICG-HNPCC于1998年修改了Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍中,稱為Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(),.,23,Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(),(1) 家族中至少有3個成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤; (2) 其中1例為其他2例的一級親屬(父母、兄弟姐妹); (3) 至少有連續(xù)2代患病; (4) 至少1例在50歲前發(fā)病; (5) 排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結(jié)腸癌綜合征。,.,24,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)()盡管將腸外腫瘤包括在HNPCC診斷范圍,但是

10、腸外腫瘤范圍在不同的國家和地區(qū)存在一定的差異 我國學(xué)者在近年來的研究中發(fā)現(xiàn)胃癌也是主要的HNPCC腸外腫瘤之一,.,25,日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1) 1級親屬中有3個或3個以上結(jié)直腸癌； (2) 1級親屬中2個或2個以上結(jié)直腸癌,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一： 結(jié)直腸癌診斷年齡小于50歲； 右側(cè)結(jié)腸癌； 同時性或異時性結(jié)直腸多原發(fā)癌； 伴同時性或異時性結(jié)腸外惡性腫瘤,.,26,三外科治療,.,27,三外科治療,HNPCC的治療應(yīng)區(qū)別于散發(fā)性大腸癌 據(jù)文獻(xiàn)估計HNPCC患者在接受常規(guī)結(jié)直腸癌根治手術(shù)后，10年內(nèi)再次發(fā)生結(jié)直腸癌的機(jī)率可高達(dá)4045,.,28,三外科治療,對符合Amsterdan或日

11、本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，主要手術(shù)方法主要有以下幾類: (1) 預(yù)防性篩查 (2) 全結(jié)腸切除 (3) 全結(jié)腸、直腸切除 (4) 半結(jié)腸切除或大部結(jié)腸切除,.,29,(1) 對整個大腸進(jìn)行預(yù)防性篩查,手術(shù)切除檢出的同步性多發(fā)腫瘤,.,30,(2) 行全結(jié)腸切除及回直腸吻合術(shù),防止異時性多發(fā)性癌的發(fā)生。由于HNPCC基因突變攜帶者患子宮內(nèi)膜癌的危險率較高,對無生育要求的女性HNPCC患者或攜帶者還應(yīng)行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù);,.,31,(3) 全結(jié)腸、直腸切除，回腸儲糞袋肛管吻合術(shù),.,32,（4）半結(jié)腸切除或大部結(jié)腸切除者,應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)窺鏡及宮腔鏡檢查,做好隨訪防治工作。,.,33,三外科

12、治療,因本病的外顯率約在80,故預(yù)防性手術(shù)尚有一定爭議 在決定手術(shù)前必須慎重考慮到多種因素 預(yù)防性的結(jié)腸切除對那些不能定期內(nèi)鏡監(jiān)測的HNPCC攜帶者更為適宜 對于那些過分恐懼將來死于結(jié)腸癌的患者手術(shù)可以解決心理的負(fù)擔(dān),.,34,三外科治療,病人有肛管括約肌受損時,全結(jié)腸切除的選擇要慎重 由于老年人的手術(shù)危險性和較難適應(yīng)手術(shù)后結(jié)腸變短,手術(shù)宜慎重,.,35,四、HNPCC患者及家系的隨訪,.,36,患者及家系的隨訪,結(jié)直腸是HNPCC患者術(shù)后隨訪的重點 HNPCC患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率和正常人相似，其腫瘤的發(fā)生也同樣遵循散發(fā)性結(jié)直腸癌的發(fā)生模式，只不過HNPCC腫瘤處于更高的自然突變率的背景中 早期發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸息肉是預(yù)防癌發(fā)生的重要手段,.,37,患者及家系的隨訪,纖維結(jié)腸鏡和氣鋇雙重造影檢查是目前常用的方法 纖維結(jié)腸鏡可同時進(jìn)行治療，應(yīng)作為首選方法 HNPCC患者的胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)癌發(fā)生率均比正常人群高,腹部超聲、胃鏡等檢查可能有助于其早期發(fā)現(xiàn)。,.,38,患者及家系的隨訪,女性HNPCC患者子宮