1、.,1,腎友科普知識系列講座,血液透析病人健康教育之二,.,2,血液透析患者健康教育,高血壓治療 腎性骨病防治 營養(yǎng)不良的防治 組合型人工腎的運用,.,3,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴性） 腎素-血管緊張素亢進 交感神經(jīng)興奮 加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常 運用促紅細胞生成素 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 動脈硬化、血管順應性下降,.,4,.,5,高血壓控制目標,透析前140/90mmHg,.,6,透析患者高血壓治療,達到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5% 規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等 監(jiān)測血壓,.,7,干體重判定,患者無

2、浮腫 無體腔積液 血壓正常（有高血壓病者除外） X線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn) 患者無容量負荷過多的其它臨床表現(xiàn),.,8,透析患者中營養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS 穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中50%應為高生物價蛋白,能量的攝入 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd,其他元素攝入 供給各種維生素、葉酸及鐵,2002 K/DOQI,.,18,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補充的推薦標準,飲食蛋白攝入: 不限 飲食

3、能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲 酮酸劑量: 1片/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),.,19,透析患者補充酮酸制劑的益處,補充從透析液丟失的必需氨基酸 升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸 在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、 SGA、體重等) 糾正磷代謝異常及酸堿失衡 保護殘腎功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),.,20,腎性骨病分類及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。?/p>

4、甲旁亢所致的纖維性骨炎 低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣?混合性骨病：既有纖維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變 2-M淀粉樣變,.,21,非動力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進,.,22,腎性骨病流行病學,透析方式 纖維性骨炎 非動力性骨病 混合性骨病 骨軟化 輕度病變 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19,.,23,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰 1,25(OH)2D3 低鈣血癥 增加PTH mRNA穩(wěn)定 PTH 繼發(fā)性甲旁亢,Fig

5、 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機制,.,24,高磷血癥,骨骼對 PTH抵抗,低鈣血癥,1,25(OH)2D3,腸鈣吸收,甲旁腺細胞 生長,甲旁腺對 VD3抵抗,甲狀旁腺素分泌,Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,.,25,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用 甲旁腺D受體 抑制甲旁腺細胞增殖作用 鈣受體表達 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點,間接作用,腸吸收鈣 骨骼對PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進,Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,.,26,PTH， pg/ml,3.5

6、4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6. 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點右移,纖維性骨炎發(fā)病機制,.,27,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰甲狀旁腺異常 甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié) 維生素D受體表達降低 鈣受體表達降低 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點增高,.,28,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制,骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導致礦化障礙和非動力性骨病 非動力性骨病 機制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過多使用1,25(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,.,29,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化,.,30,實驗室檢查,1. 鈣、磷、鎂水平：

7、低鈣、高磷、血鎂通常升高 2. 骨形成的生物學標記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高 3. 骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血漿1,25(OH)2D3水平降低,.,31,放射學檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。 骨軟化：假性骨折 2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,.,32,骨活檢,纖維性骨炎 ：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增 加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。 骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降低。 鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積15%

8、，骨 形成率220m2/mm2.d 非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纖維性骨炎和骨軟化同時存在。,.,33,纖維性骨炎的治療,內(nèi)科治療 減少磷的潴留 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇(羅鈣全)治療 幾種新的治療藥物 超聲介入治療 手術(shù)治療 規(guī)范化治療的建議,.,34,減少磷的潴留,1. 限制飲食磷的攝入 2. 使用磷結(jié)合劑 3. 加強磷的清除,.,35,磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗餐的比較,結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率 安慰劑 2639 4217 醋酸鈣 1000mg 8917 19017 碳酸鈣 1000mg 15114 25127 碳酸鋁 450mg(鋁) 6

9、117,.,36,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇 極輕度 1200 10倍 藥物治療往 往無效,.,37,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d 2. 口服沖擊療法： 2 4 g/次，2/w 3. 靜脈注射療法： 輕中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis,.,38,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項,1. 高鈣血癥 低鈣透析液 (2.53.0 mEg/L) 2. 高磷血癥 使用磷結(jié)合劑,.,39,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名 化學性質(zhì) 作用

10、與用途 RenalGel 陽離子多聚體 通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒， 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等 Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不 引起高鈣和高磷血癥 NPS R-568 鈣受體的激動劑 間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放， 可避免非動力性骨病的發(fā)生 二磷酸鹽 抑制巨噬細胞產(chǎn)生IL-1、IL- 6、TNF- 和NO等,.,40,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報道在B超引導下，注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項技術(shù)，并制訂和公布了指導治療原則 (J.

11、 Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103),.,41,選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征,1. 血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清學指標，影響學檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病 3. 超聲證實穿刺針至少可達一個增大的甲狀旁腺 4. 對藥物治療抵抗 5. 病人接受 6. 排除鋁中毒性骨病,.,42,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒 有下列任何一項者 1. 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢 2. Ca2+P3- 70，伴軟組織鈣化 3. 進行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血壞死 5. 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應差,.

12、,43,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切+前臂種植 甲狀旁腺全切，前臂不種植,.,44,非動力性骨病的治療,避免過早或過多使用1,25(OH)2D3 降低透析液鈣濃度 避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁,.,45,輕度腎衰(Ccr 8050ml/min) 腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入：600900mg/日 2. 給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.51.0g/餐 3. 監(jiān)測血PTH,腎性骨病的序貫治療,.,46,中度腎衰(Ccr 5025ml/min)腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測血PTH 4. 糾正酸中毒 5. 羅鈣全0.25g/d，口

13、服,腎性骨病的序貫治療,.,47,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測鈣、磷、PTH 4. 糾正酸中毒、碳酸氫鈉 5. 羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w 6. 溉醇0.53.0g，每次血透后靜注 7. 低鈣透析液1.251.5mmol/L 8. 選擇高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲狀旁腺切除術(shù) 10. 骨活檢,重度腎衰(Ccr 25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,.,48,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學張明瑞教授在深圳大學國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學術(shù)報告中提出了 組合型人工

14、(HD+HP),www.livzon-,組合型人工腎治療模式,.,50,HA樹脂吸附示意圖,.,51,HA樹脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對特異性吸附 2、通過篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過 樹脂： 篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分,.,52,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素,低流量透析 彌散 高 無 低至無 高流量透析 彌散 中到高 低 低 血液濾過 對流 中到高 低 低 血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 彌散吸附 高 高 高 生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究 高,.,53,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 -1,.,54,累積到一定的高度時將會出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長期透析并發(fā)癥是一個“