1、,重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理 專家共識（）,1,2,5,SaSAH的監(jiān)護管理,2,3,一、概 述,.,顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是嚴重損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對全身多個器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病。,4,.,死亡率： 50% 20%-40%：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血 2-12%：死于CVS 0-1%: 死于腦積水,5,.,二、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級,6,二、SaSAH的定義,a-SAH,輕型aSAH:Hunt-Hess 級患者癥狀相對較輕，經(jīng)積極救治，病死率。,SaSAH:Hunt-

2、Hess級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴重，治療方法及預后與、級的患者有較大差別，雖經(jīng)積極救治，其病死率仍高達30.5%-35%,7,共識建議,1.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應采用Hunt-Hess 分級或 分級等方法，對病情嚴重程度予以分級（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦） 2.Hunt-Hess 分級級的患者宜收入NICU予以觀察治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦） 3.回顧性分析預后，應以發(fā)病后持續(xù)時間較長的最高 病情分級為標準（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。,8,三、SaSAH的診斷,1.臨床表現(xiàn)：是突發(fā)劇烈電擊樣頭痛（97% ）、嘔吐、頸項強直、意識喪失。,9,2.影像學檢查：首選頭部掃描。這是診斷Sa

3、SAH的基本檢查，其敏感性近100%。如果病情允許， SaSAH患者均需行病因?qū)W診斷。DSA 是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，大約85%SaSAH 患者能通過DSA 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。,10,SAH頭部CT Fisher分級,11,共識建議,1.自發(fā)性SAH確診首選CT掃描（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 2.病情允許時，對自發(fā)性SAH 均應進行病因?qū)W檢查，首選DSA或CTA（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 3.首次造影陰性患者推薦發(fā)病后24周內(nèi)再次行DSA 檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。,12,.,四、動脈瘤處理及預防再出血,動脈瘤的治療,血管內(nèi)介入栓塞,外科開顱夾閉,13,共識建議（動脈瘤的治療）,1.對技術上同

4、時適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進行血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 2.后循環(huán)動脈瘤；高齡（ 歲）、SaSAH（Hunt Hess 級）以及處于CVS期患者，應優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 3.腦實質(zhì)內(nèi)血腫量較大(30ml)、嚴重ICP增高及大腦中動脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術夾閉清除血腫，同時根據(jù)手術情況，判斷是否進行去骨瓣減壓手術（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。,14,共識建議（抗纖溶藥物治療）,在動脈瘤處理前可以進行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動脈瘤時），不超過發(fā)病后72h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。,15,共識建議（血壓控制）,

5、1.目前尚不明確能夠降低動脈瘤再出血風險的最佳血壓水平，動脈瘤處理前可將收縮壓控制在 mmHg（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 2.處理動脈瘤后，應參考患者的基礎血壓，合理調(diào)整目標值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。,16,抗癲癇藥物 yes or no?,美國卒中協(xié)會和心臟協(xié)會指南（ASA/AHA 2012）推薦：出血后可以立即預防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長期使用。 而歐洲卒中組織（European Stroke Organization ESO 2013）推薦：僅對有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對 患者進行預防性抗癲癇治療。,17,共識建議（抗癲癇藥物使用）,1.Sa

6、SAH 后可以預防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。 2.對于動脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應給予抗癲癇治療。但若癲癇無復發(fā)，應在36個月后停用抗癲癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。,18,共識建議（抗癲癇藥物使用）,3.不推薦常規(guī)預防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后預防使用苯妥英患者未取得良好神經(jīng)功能和認知結(jié)果,19,五、SaSAH的監(jiān)護管理,（1）基礎生命體征監(jiān)護及病情評估。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)?？票O(jiān)護。 （3）呼吸系統(tǒng)管理。 （4）體溫管理。 （5）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。 （6）血容量、電解質(zhì)及血糖管理。,20,五、SaSAH的監(jiān)護管理,基

7、礎護理,安靜臥床,抬高床頭,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,留置尿管，監(jiān)測尿量,防止便秘,預防深靜脈血栓形成,21,體溫管理,蛛網(wǎng)膜下腔出血10天內(nèi)出現(xiàn)難治性高熱與死亡率增加、功能障礙和認知損傷相關。,22,體溫管理,發(fā)熱在神經(jīng)外科重癥患者較為常見，治療發(fā)熱是需要更好管理的臨床問題,23,體溫管理,蛛網(wǎng)膜下腔出血術后患者中發(fā)熱與不良預后相關,24,共識建議（體溫管理）,1.建議定期監(jiān)測體溫，如果患者發(fā)熱，需及時尋找病因和治療感染。對SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴格控制在正常范圍是合理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 2.在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴格控制體溫

8、。治療強度可依據(jù)發(fā)生腦缺血的危險程度調(diào)整（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）。 3.亞低溫治療目標溫度選擇和降溫治療的時程，均應根據(jù)ICP變化、CVS 的監(jiān)測等予以調(diào)整。一般目標溫度為核心溫度3235，降溫時程為37d（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。,25,共識建議（容量管理）,1.容量管理的目的主要是預防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebralischemia DCI ）(中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦） 2.推薦應用臨床評估與容量監(jiān)測參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦） 3.aSAH 患者避免低血容量，不推薦預防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）,26,共識建議（容量管理）,27,

9、共識建議（容量管理）,4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到80g/L，或紅細胞比容30%-35% （中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）,28,共識建議（血糖控制）,目前最大限度減少繼發(fā)腦損傷的血糖范圍尚不確定，推薦血糖水平維持在8-10mmol/L，避免較低血糖水平（血糖4.44mmol/L)（中等質(zhì)量證據(jù)，強推薦）,29,六、ICP控制,（1）ICP監(jiān)測適應癥。 （2）ICP的控制目標。 （3）ICP增高的治療辦法。,30,ICP監(jiān)測適應癥,1.GCS評分分。 2.Hunt-Hess 級患者。 3.級患者合并腦積水。,如果尚未處理動脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過度降低ICP，引起動脈瘤再破。,31, 的控制目標,ICP監(jiān)測目的,32, 增高的治療,采取依次遞進的三級控制方法： 一級：床頭抬高2030 ，頭頸部中立位；導尿，防止尿潴留；保持氣道通暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。 二級：降顱壓方法以藥物治療為主?？梢詰酶事洞?.51.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上藥物無效，可使用高滲鹽水。 三級：輕度中度的短時程過度換氣，過度換氣的目標值為PCO2832mmHg；亞低溫療法（核心溫度：3235），去骨瓣減壓手術。,33,七、總 結(jié),SaSAH 是一種嚴