1、骨筋膜室綜合征的護(hù)理,骨二病區(qū)：姜明林,.,2,一、定義,骨筋膜室綜合癥（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱(chēng)急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。 骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。,.,3,二、病因,由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】 骨筋膜室容積驟減 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增 供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉,.,4,骨筋膜室容積驟減 敷料包扎過(guò)緊 嚴(yán)重的局部壓迫 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增 缺血后

2、水腫 損傷 小腿的激烈運(yùn)動(dòng) 出血,.,5,三、病理,缺血水腫缺血的惡性循環(huán),.,6,.,7,筋膜下血腫 肌肉組織水腫,骨筋膜室內(nèi)容物體積增加,骨筋膜室內(nèi)壓力增加,肢體擠壓傷 外包扎過(guò)緊,骨筋膜室內(nèi)容積減少,靜脈被壓,毛細(xì)血管壓上升,滲出增加,水腫,動(dòng)脈痙攣,休克,抬高患肢,小動(dòng)脈壓下降,小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降,組織灌注壓下降,組織灌注減少,小動(dòng)脈關(guān)閉 （早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）,毛細(xì)血管通透性增加,肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死,肌球蛋白尿,腎功能衰竭,大量滲出液,休克,酸中毒 高鉀血癥,心律不齊,.,8,根據(jù)缺血的不同程度分為,瀕臨缺血性肌攣縮(早期) ：嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供

3、應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。 .缺血性肌攣縮：較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足 壞疽：廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需 截肢 。,.,9,早期血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。 酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更

4、為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征） 既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。,.,10,.,11,四、臨床表現(xiàn),骨筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。 主要表現(xiàn)是： 疼痛 為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛,.,12,指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。 患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。,.,13,遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。 肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在 并不是安全的指標(biāo),.,

5、14,隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 P 征 Painless 疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛 Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋 Paresthesia 感覺(jué)異常 Paralysis 肌肉癱瘓 Pulselessness 無(wú)脈,.,15,感覺(jué)異常：神經(jīng)對(duì)缺血最為敏感，且感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)的麻木、過(guò)敏或遲鈍。尤其是兩點(diǎn)辨別覺(jué)的消失及觸覺(jué)的異常，對(duì)早期診斷最有意義。 受累肌肉肌力減退，被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，這既是診斷的重要依據(jù)，又是定位標(biāo)準(zhǔn)。 患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰，患處皮膚略紅，皮溫稍高，組織壓測(cè)定高于4.0KPA，此為最直接的依據(jù)，但受條件限

6、制,.,16,五、診斷,依據(jù)臨床癥狀及體征 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP） ICP 測(cè)量的評(píng)估 絕對(duì)ICP ：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。 壓力差：造成肌肉組織缺血性損 傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。 時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高于筋膜切開(kāi)界限并不能完 全診斷骨筋膜室綜合征。,.,17,六、治療,本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。 早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。,.,18,骨筋膜室切開(kāi)減壓 ：強(qiáng)調(diào)及時(shí)、準(zhǔn)確、徹底。一旦確診為OCS，此乃最為有效的且應(yīng)緊急采取的治療措施。待出現(xiàn)缺血性肌攣縮表現(xiàn)（“5P”征：無(wú)痛 、無(wú)脈、蒼白或大理石花紋，感覺(jué)異常，肌肉癱

7、瘓），再切開(kāi)減壓為時(shí)已晚，故寧早勿晚。切口盡量長(zhǎng)，減壓要徹底，減壓后切忌勉強(qiáng)縫合深筋膜及皮膚。創(chuàng)面以3%高滲鹽水濕敷。臨床資料報(bào)道，深筋膜切口過(guò)短，肌間隔未予以分離，減壓不徹底而截肢。手術(shù)要保持無(wú)菌，防止感染。如有肌肉壞死應(yīng)及時(shí)消除干凈。,.,19,筋膜切開(kāi)減壓指征,血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過(guò)8小時(shí)的病人，不合作或昏迷病人。 筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。 總的原則是，如果有懷疑，就應(yīng)該開(kāi)放 筋膜間室。如果事后證明筋膜切開(kāi)術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開(kāi)術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞

8、的后果 。,.,20,筋膜腔切開(kāi)常用部位,.,21,切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開(kāi)始，斜行跨過(guò)肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開(kāi)腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。,.,22,小腿骨筋室切開(kāi)減壓術(shù) 外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各 1cm切開(kāi)筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。,.,23,.,24,應(yīng)注意的幾個(gè)方面,1預(yù)防減壓后再灌注損傷 除抗感染，注意水、電解質(zhì)平衡失調(diào)外，還需預(yù)防減壓后的再灌注損傷問(wèn)題。甘露醇除具有利尿脫水、減輕組織水腫外，還具有消除氧自由基、防治再灌注損傷的作用。能量合劑、維生素C、維生素B也可減輕再灌注損傷。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以針對(duì)OCS提出三低（低溫、低壓、

9、低灌）。 2預(yù)防擠壓綜合征 OCS若處理不當(dāng)，患室內(nèi)組織或肢體壞疽，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，將發(fā)生低血壓甚至休克，壞死肌肉釋放出大量肌球蛋白和鉀離子，可致急性腎功衰竭、心律失常、代謝性酸中毒等，這些嚴(yán)重的全身反應(yīng)即擠壓綜合征。尤其易受累的臟器為腎、心、肝、肺。,.,25,3提高對(duì)隱匿性O(shè)CS的認(rèn)識(shí) 對(duì)于合并有腦外傷昏迷或創(chuàng)傷性休克的患者，往往注意力被集中在搶救腦外傷或創(chuàng)傷性休克上，加上不能主訴患肢疼痛易忽視OCS的發(fā)生。其次，對(duì)于四肢骨折的病人，外固定的石膏、繃帶不宜過(guò)緊，尤其是早期要密切觀察，另外對(duì)少見(jiàn)部位的OCS也應(yīng)有所認(rèn)識(shí)，手、足及大腿這些部位也可發(fā)生此綜合征，只是發(fā)生率相對(duì)小腿及前

10、臂較低而已。大腿OCS，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道。,.,26,4重視血管內(nèi)原因所致的OCS 四肢大血管損傷和血栓形成所致OCS可視為繼發(fā)性O(shè)CS。當(dāng)患肢行確切的減壓術(shù)后，臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，則應(yīng)高度懷疑患肢OCS為血管的損傷和血栓形成所繼發(fā)。具報(bào)道，1例股骨下段骨折，同側(cè)小腿擠壓傷，入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，于傷后3天小腿發(fā)生OCS。當(dāng)即行深筋膜切開(kāi)減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)各室肌群血供差，明顯水腫。減壓術(shù)后觀察6小時(shí)，臨床癥狀無(wú)減輕，血供更差，且動(dòng)脈搏動(dòng)消失，故考慮骨折端損傷動(dòng)、靜脈，血栓形成的可能性大。急診行骨折內(nèi)固定，動(dòng)、靜脈探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，切開(kāi)取24cm長(zhǎng)血栓1條，術(shù)后患者痊愈。,.,27,5開(kāi)放性

11、骨折也可發(fā)生OCS 一般認(rèn)為開(kāi)放性骨折血液由傷口外溢，聚積于骨筋膜室內(nèi)相對(duì)減少，相當(dāng)于自動(dòng)脈壓，很少發(fā)生OCS。但傷口較小，肌肉可能將筋膜裂口堵塞，或清創(chuàng)后勉強(qiáng)將筋膜縫合，致骨筋膜室內(nèi)壓力增高未得到有效緩解，從而發(fā)生OCS，對(duì)此應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。 6截肢問(wèn)題 因急性完全性動(dòng)脈栓塞引起的OCS，缺血超過(guò)6小時(shí)截肢率高達(dá)27%，OCS1224小時(shí)，神經(jīng)功能難以恢復(fù)，即使給予切開(kāi)減壓，截肢率仍高達(dá)21%，對(duì)于確實(shí)無(wú)存活希望的患肢，不可勉強(qiáng)保留，為保全生命，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行截肢。,.,28,醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防,首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充

12、分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收,.,29,對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1. 5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘。 對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。,.,30,在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，

13、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。,.,31,骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù),觀察疼痛特點(diǎn) 觀察肢體感覺(jué)功能 觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間 監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力,.,32,護(hù)理觀察,1.密切觀察切口分泌物的性質(zhì)、量和顏色。 2.觀察生命體征變化 肌肉組織壞死廣泛且嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、心率不齊等反應(yīng)，應(yīng)密切觀察 3.觀察疼痛性質(zhì) 疼痛與損傷程度不成比例是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn)。肢體持續(xù)

14、性燒灼狀劇痛，進(jìn)行性加重為早期特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)觀察 4.注意皮膚溫度、感覺(jué)、活動(dòng)和末梢血運(yùn)（肢體遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間）如出現(xiàn)末梢溫度降低、淤紫、麻木、痙攣逐漸加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。,.,33,一般護(hù)理 ： 確保室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2-3次，保持室溫23-25度，紫外線照射2030分鐘每天，并注意保護(hù)眼、皮膚。 患肢護(hù)理 ： 給予患肢抬高。但對(duì)單純閉合性軟組織損傷者不可抬高患肢，因可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。應(yīng)避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)可給予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要；嚴(yán)禁按摩。,.,34,心理護(hù)理 要多與患者交談，給予安慰，消

15、除患者的焦慮、恐懼感；護(hù)理操作熟練、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕柔，以增加患者的信任感。 功能鍛煉 功能鍛煉是保持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮的重要措施，要求在術(shù)后第一天就開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性的指導(dǎo)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。開(kāi)始可進(jìn)行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮。,.,35,功能鍛煉,脛腓骨骨折：患肢抬高過(guò)膝，踝關(guān)節(jié)趾屈5-10度。 前臂骨折：肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度。 脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度。 踝關(guān)節(jié)骨折：趾屈5-10度。 功能鍛煉方法 患肢肌肉等長(zhǎng)收縮：50下/次，每日3次。 負(fù)重鍛煉：開(kāi)始時(shí)15-20Kg,以后根據(jù)骨愈合情況逐漸增加力量。,.,36,牽引鍛煉：從5Kg開(kāi)始逐漸加至25Kg。每周3次練習(xí)。 前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前動(dòng)作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。旋后動(dòng)作應(yīng)由旋后肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。每日量力而行。,.,37,常用藥物,甘露醇 應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。 應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不