1、第 21章眼耳鼻喉手術(shù)的麻醉,第一節(jié) 眼科手術(shù)的麻醉 Anesthesia of 0phthalmic,一.特點(diǎn)和對(duì)麻醉的要求,Intraocular pressure (IOP),normally ranges ：1021mmHg IOP波動(dòng)的危害： 升高：干擾眼內(nèi)血供 角膜代謝 視網(wǎng)膜血流減少 角膜混濁 降低：視網(wǎng)膜脫離 玻璃體出血,Anaesthetic factors increasing 高血壓 二氧化碳蓄積 氣管插管反應(yīng) 嘔吐 咳嗽 屏氣 麻醉藥（SCC ,KTM),Anaesthetic factors decreasing 過度通氣 低溫 神經(jīng)阻滯藥 多數(shù)的麻醉藥 非去極化肌松

2、藥 甘露醇 （review ICP),oculocardiac reflex, OCR,眼心反射 是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)中介的心動(dòng)過緩或心律紊亂。,oculocardiac reflex, OCR,起因：壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌 病人焦慮，全麻過淺，缺氧，高CO2 經(jīng)過：神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射 傳入支為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng); 傳出支為迷走神經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié) 。 結(jié)果：心動(dòng)過緩或心律紊亂,Prevention and treatment,術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程度，但對(duì)年長者則不明顯； 球后阻滯有預(yù)防作用，但其本身也可引發(fā)眼心反射； 當(dāng)出現(xiàn)眼心

3、反射時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)刺激； 加深麻醉； 靜注阿托品，如伴低血壓，應(yīng)加用血管收縮藥，可選麻黃堿靜注。,二.麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,（一）麻醉前訪視與準(zhǔn)備 圍繞醫(yī)學(xué)生物心理學(xué)進(jìn)行： 心理學(xué)準(zhǔn)備： 特殊部位眼（視力障礙，怕暗） 特殊年齡老年人多慮解釋 小兒不合作哄騙 扮親法對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)前合作程度的影響 扮親法對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)的影響,生物學(xué)： 高半胱氨基酸尿 Marfan氏綜合癥 Halleman-Strieff綜合癥 小兒先天性疾病,醫(yī)學(xué)： （整體觀念） 其他疾病眼部的一種表現(xiàn)形式： 眼肌型重癥肌無力 腦瘤的陣發(fā)性視物不清 血液病的結(jié)膜出血 甲亢 糖尿病,內(nèi)科疾病的調(diào)整： 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)

4、內(nèi)分泌系統(tǒng),注意眼科用藥的全身作用： 縮瞳藥毛果蕓香堿心動(dòng)過緩，分泌物增加 抗膽堿酯酶藥新斯的明延長琥珀膽堿肌松時(shí)間，并可抑制酯類局麻藥代謝，易發(fā)生毒性反應(yīng)。 抑制房水生成藥乙酰唑胺（Diamox低血鉀和代謝性酸中毒,（二）麻醉前用藥麻醉過程平穩(wěn) 1.鎮(zhèn)靜 2.鎮(zhèn)痛 3.減少并發(fā)癥（呼吸系統(tǒng)） 4.預(yù)防中毒 5.IOP穩(wěn)定,三.麻醉選擇,（一）局部麻醉 適應(yīng)癥： 成年人外眼手術(shù)和簡單的內(nèi)眼手術(shù) 方 法：表面麻醉、結(jié)膜下浸潤、球后阻滯、球周阻滯,優(yōu)點(diǎn)：對(duì)眼內(nèi)壓影響小 術(shù)后惡心嘔吐少 缺點(diǎn)：球后出血 注射到眼內(nèi) 心律失常,（二）全身麻醉 藥物選擇 鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥 肌松藥 其他心血管藥物的影響,四.

5、麻醉操作及注意事項(xiàng),1.呼吸道暢通 2.減輕圍術(shù)期的IOP波動(dòng) 3.氧化亞氮對(duì)眼內(nèi)壓的影響 4.眼內(nèi)用藥對(duì)全身的影響,眼科麻醉進(jìn)展,1. 喉罩通氣在眼科麻醉中的應(yīng)用 不需要術(shù)中使用肌松劑控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。 氣管內(nèi)插管操作刺激較大,2. 監(jiān)測(cè)下麻醉管理(MAC)與鎮(zhèn)靜術(shù)在眼科麻醉中的應(yīng)用 相當(dāng)一部分手術(shù)可在局麻下完成。局部麻醉雖可完成手術(shù)，但不能消除病人的恐懼和焦慮。,鎮(zhèn)靜術(shù)的特點(diǎn) 可與病人保持語言交流； 遺忘，消除焦慮； 止痛。 鎮(zhèn)靜術(shù)的要求 鎮(zhèn)靜止痛術(shù)給藥必須是漸進(jìn)性的，在病人舒適和安全之間獲得一個(gè)滿意的平衡點(diǎn) 。,3. 吸入麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)喉罩輔助呼吸用于嬰幼兒眼科手術(shù)麻醉 嬰

6、兒外周靜脈穿刺和固定較困難,第二節(jié) 耳鼻咽喉科手術(shù)麻醉,一.特點(diǎn)和對(duì)麻醉的要求,1.麻醉和手術(shù)醫(yī)師需共用一個(gè)通氣道 2.病變累及氣道影響氣道通暢 3.氣管拔管 4.誘發(fā)心律失常 5.中耳壓力改變,二.麻醉前訪視和麻醉前用藥,1.麻醉前訪視 一般訪視內(nèi)容 特殊訪視內(nèi)容 困難氣道（airway difficult）程度估計(jì),2.麻醉前用藥麻醉過程平穩(wěn) 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 減少并發(fā)癥,三.麻醉選擇,局部麻醉 適應(yīng)癥：時(shí)間短，操作簡單，病人合作手術(shù) 表面麻醉、局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。,全身麻醉 常選用氣管內(nèi)麻醉 為減少局部出血，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素可致心律失常。 控制性降壓的應(yīng)用,四.麻醉操作及注意事項(xiàng),1.

7、噴射通氣在氣道內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用 支氣管鏡檢查和異物取出術(shù) 喉顯微手術(shù) 聲帶息肉 高頻噴射通氣常用頻率為60120次/分 驅(qū)動(dòng)壓于成年人控制呼吸時(shí)0.81.2kg/cm2，輔助呼吸時(shí)0.50.6kg/cm2，兒童控制呼吸時(shí)0.61.0kg/cm2，輔助呼吸時(shí)0.30.5kg/cm2 吸呼比為1：2。,2.控制性降壓在上頜骨切除、鼻內(nèi)窺鏡和中耳手術(shù)中的應(yīng)用 可明顯減少出血，使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。 常用藥物為硝普鈉。如吸入麻醉維持，可選用異氟醚，有濃度依賴性降壓作用，可與硝普鈉合用，減少硝普鈉用量。,五.耳鼻喉科常見手術(shù)的麻醉處理,1.耳科手術(shù)麻醉 氧化亞氮應(yīng)控制在50，防治鼓室壓力

8、過高。 保持自主呼吸，便于觀測(cè)面神經(jīng)狀態(tài)。 防治術(shù)后嘔吐。,2.鼻腔及副鼻竇手術(shù)的麻醉 控制性降壓可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰 術(shù)中常用腎上腺素棉片止血，注意對(duì)心血管系統(tǒng)影響 術(shù)畢鼻腔填塞止血，應(yīng)在完全吸盡殘血待清醒后拔除氣管導(dǎo)管，確保經(jīng)口呼吸通暢 氯胺酮-咪唑安定鎮(zhèn)靜止痛換藥術(shù) 靜注咪唑安定0.03mg/kg，3min后靜注氯胺酮0.3mg/kg,3.扁桃腺摘除術(shù) 病人多為兒童，擠切法速度快，但痛刺激較強(qiáng)，病人難免恐懼。 氯胺酮0.20.3mg/kg靜脈注射可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，注藥前2min先注樞丹4mg可預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)中應(yīng)注意不要抑制保護(hù)性反射，術(shù)后不影響進(jìn)食冷飲。,4.全喉或部分喉切除術(shù)麻醉 喉切除創(chuàng)傷大，范圍廣，刺激強(qiáng)。 困難插管； 術(shù)后氣管切開的管理,5.內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡手術(shù) 氣管異物取出術(shù) 咪唑安定0.050.07mg/kg，鎮(zhèn)靜； 芬太尼24g/kg鎮(zhèn)痛； 氯胺酮防止支氣管痙攣 利多卡因1mg/kg抑制嗆咳 異丙酚麻醉誘導(dǎo)和維持。,6.喉顯微激光手術(shù)的麻醉 特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)咽喉部刺激強(qiáng)，術(shù)畢要求盡早清醒 要求： 注意眼睛保護(hù)； 安