1、2020/8/6,1,兒科神經(jīng)系統(tǒng) 常見疾病診斷難點(diǎn)剖析 河北省兒童醫(yī)院 施榮富,2020/8/6,2,小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病在兒科臨床中十分常見，我院內(nèi)科門診患者除了呼吸內(nèi)科，數(shù)量其次最多的就是神經(jīng)內(nèi)科疾病。在成人，神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科是完全分開的科，成人內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科為什么分開，是由于神經(jīng)內(nèi)科有其獨(dú)特的特點(diǎn)，最大的特點(diǎn)就是神經(jīng)系統(tǒng)解剖比較復(fù)雜，在兒科，由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，兒內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科不能截然分開。因此，兒科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)必須掌握，但由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，兒科醫(yī)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)往往比較困難。下面就一些常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。,2020/8/6,3,癲癇診治存

2、在的難點(diǎn),腦炎的診斷存在難點(diǎn),兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn),我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn),2020/8/6,4,一、癲癇診治存在的難點(diǎn),癲癇是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，占神經(jīng)內(nèi)科門診患者的一半 以上。癲癇也是讓兒科醫(yī)生感到比較棘手的病種之一。,1、診斷癲癇感到比較困難,2、應(yīng)用抗癲癇藥物觀點(diǎn)陳舊,2020/8/6,5,1、診斷癲癇感到比較困難,原因 對(duì)癲癇的診斷要點(diǎn)不是很清楚 診斷癲癇一是根據(jù)癲癇的臨床表現(xiàn)，二是腦電圖的癇樣放電。 癲癇的臨床表現(xiàn)是十分繁多，可以是感覺異常，如手麻，肢體疼痛，幻視。也可以是運(yùn)動(dòng)障礙，如突然無(wú)力，抽搐，也可以是植物神經(jīng)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐，也可以是精神異常，在千千萬(wàn)萬(wàn)

3、的表現(xiàn)中如果符合四性的發(fā)作，就應(yīng)該考慮是否是癲癇發(fā)作，四性是指反復(fù)性、短暫性、一過(guò)性和相對(duì)刻板性。一旦懷疑癲癇了就應(yīng)該做腦電圖檢查，腦電圖有癇樣放電，就可以診斷癲癇了。,2020/8/6,6,診斷癲癇一定要知道， 抽搐不一定是癲癇，癲癇也不僅僅是抽搐！ 不是所有的癲癇常規(guī)腦電圖都有放電！ 臨床表現(xiàn)像是癲癇，腦電圖有異常，但不一定是癲癇，要有放電才是！ 腦電圖有放電，沒有臨床表現(xiàn)也不診斷癲癇！,1、診斷癲癇感到比較困難,2020/8/6,7,2、應(yīng)用抗癲癇藥物觀點(diǎn)陳舊,原因是對(duì)新型抗癲癇藥知識(shí)更新不夠，還在大量使用傳統(tǒng)（老）抗癲癇藥。 傳統(tǒng)抗癲癇是指苯巴比妥、苯妥英鈉、安定、卡馬西平、丙戊酸鈉。

4、除了丙戊酸鈉，其它傳統(tǒng)抗癲癇藥只有在一些特殊情況下才用，它們由于副作用較大，基本已屬于二線抗癲癇藥。,2020/8/6,8,2、抗癲癇藥物應(yīng)用觀點(diǎn)陳舊,新型抗癲癇藥的療效并不比傳統(tǒng)抗癲癇高，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)認(rèn)知功能影響?。ㄍ羞刘コ猓?、對(duì)意識(shí)水平抑制小。在我國(guó)應(yīng)用比較多的新型抗癲癇藥有，拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、唑尼沙胺。不是神經(jīng)專科的醫(yī)生只要記住2-4種新型抗癲癇藥就可以治療癲癇了。 部分性發(fā)作左乙拉西坦、奧卡西平。 全面性發(fā)作拉莫三秦、托吡酯,2020/8/6,9,目前癲癇診治大概情況是,80%癲癇患者在非正規(guī)醫(yī)院就醫(yī) 80%癲癇患者在非專科醫(yī)生就診 80%癲癇患者是容易治療好的

5、80%癲癇患者是用抗癲癇藥就可以控制的 80%癲癇患者癲癇發(fā)作是驚厥為主要表現(xiàn)的 是想讓80%兒科醫(yī)生會(huì)診治80%癲癇患兒，剩下的20%留給專科醫(yī)生處理,2020/8/6,10,二、腦炎的診斷存在難點(diǎn),腦炎診斷如何避免擴(kuò)大化 現(xiàn)在兒科病毒性腦炎的診斷擴(kuò)大化十分嚴(yán)重，有人形容病毒性腦炎的診斷成了廢紙簍，診斷不清的都放進(jìn)去。兒童發(fā)熱很容易頭痛，也很容易出現(xiàn)腦電圖異?！，F(xiàn)在一有發(fā)熱，頭疼、腦電圖異常，就很輕易的診為腦炎。 原因：對(duì)腦炎診斷條件把握不準(zhǔn)，不會(huì)診斷腦炎，對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張恐懼不敢不診斷腦炎。,2020/8/6,11,腦炎的診斷根據(jù), 有感染炎癥表現(xiàn)：如發(fā)熱 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀：頭痛、

6、嘔吐、精神 差、驚厥、意識(shí)改變等等。 有神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征：克氏征等病理反射陽(yáng)性。 有腦電圖顯著改變：出現(xiàn)顯著慢波增多，電壓變化等。 有腦脊液腦炎的改變：80%有腦脊液病毒感染 的改變,二、腦炎的診斷存在難點(diǎn),2020/8/6,12,二、腦炎的診斷存在難點(diǎn),輕癥腦炎可能神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征不明顯，并且受人為因素影響較大，腦電圖和腦脊液就成為診斷腦炎比較客觀的硬指標(biāo)，在診斷病毒性腦炎應(yīng)該重視這2個(gè)硬指標(biāo)，當(dāng)然，腦電圖指標(biāo)有時(shí)不硬那是另外的問題。,2020/8/6,13,三、兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn),腦電圖(EEG) 是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中常用和有用的工具，特別是對(duì)癲癇病

7、、發(fā)作性疾病、腦炎等起著金標(biāo)準(zhǔn)的分量。此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、智力低下、先天性腦發(fā)育異常、圍產(chǎn)期腦損傷、等其他小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療都有指導(dǎo)性作用。EEG也是評(píng)價(jià)腦功能和腦死亡的重要檢查方法。,2020/8/6,14,如何降低兒科腦電圖的假陽(yáng)性率太高的問題原因：,三、兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點(diǎn),2020/8/6,15,（1）閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段腦電圖的特點(diǎn),胎兒、新生兒直至成人，腦電圖隨著年齡的變化在不斷變化中，因此，不同年齡兒童腦電圖的正常值是不一樣的，如果不了解各種不同年齡階段兒童EEG的特點(diǎn)，將成人的腦電圖標(biāo)準(zhǔn)去衡量小兒腦電圖，就會(huì)將正常小兒EEG現(xiàn)象誤判為異常腦電圖

8、。 在對(duì)EEG結(jié)果判斷準(zhǔn)確與否與看圖人的腦電圖知識(shí)水平和和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)?；純耗挲g越小，其EEG閱圖的難度越大。,2020/8/6,16,（2)將插入性頭部后位慢波活動(dòng)誤判為異常,25-30%的學(xué)齡前及學(xué)齡期正常兒童清醒描記中存在的插入性頭部后位慢波活動(dòng)或短程慢波節(jié)律，常常被誤認(rèn)為異常慢波暴發(fā)。 學(xué)齡前期(3-5歲)清醒腦電圖的基本節(jié)律以8-9次/秒a波為主要節(jié)律,波幅較成人高,可達(dá)100uv甚至更高。非優(yōu)勢(shì)半球可高于對(duì)側(cè)半球。枕頂區(qū)常有正常慢活動(dòng)插入,主要表現(xiàn)為2-4次/秒,中高波幅、陽(yáng)性為主的多相位慢波,反復(fù)混在枕區(qū)a節(jié)律中。9-10歲達(dá)高峰,13歲后明顯減少,故又稱插入行幼年后位慢波。,202

9、0/8/6,17,6-14歲小兒腦電圖基本節(jié)律清醒記錄中a節(jié)律發(fā)育良好,7歲時(shí)可達(dá)9次/秒,10-15歲達(dá)10-12次/秒。9歲時(shí)a波幅最高,10歲后降低。10歲前枕部和后顳區(qū)多位相慢波明顯,持續(xù)1/31/2秒,12歲后明顯減少。6一7歲后,思睡期和覺醒期的節(jié)律性暴發(fā)現(xiàn)象明顯減少,但少數(shù)可持續(xù)到11歲。,(2)將插入性頭部后位慢波活動(dòng)誤判為異常,2020/8/6,18,(3)將過(guò)度換氣出現(xiàn)的正常慢波視為異常,正常兒童過(guò)度換氣中常有明顯的或慢波活動(dòng)，甚至慢波爆發(fā)，這在兒童是正?，F(xiàn)象，如在成人被視為異常。兒童腦電波幅高，使過(guò)度換氣中爆發(fā)的慢波形態(tài)高尖，若加上等背景波重疊偽差，經(jīng)常被誤判為棘、尖或棘

10、慢復(fù)合等癲癇樣波。,2020/8/6,19,（4）將睡眠期的正常波視為異常,1）兒童思睡和覺醒期也常有中、高波幅慢波增多或爆發(fā)，7歲后減少，但可持續(xù)到11歲，對(duì)這種生理性的慢波爆發(fā)、以及慢波基礎(chǔ)上各種背景波的重疊偽差，也同樣被部分醫(yī)生誤判為各種癲樣發(fā)放。,2）正常兒童睡眠頂尖波波幅高，基底時(shí)限窄，使其形態(tài)像棘波。而且，兒童頂尖波極性多樣化，或連續(xù)成串出現(xiàn)，甚至非恒定地在一側(cè)，容易被誤認(rèn)為棘、尖波放電。,3）生后頭2年、尤其1歲以內(nèi)嬰兒，正常睡眠紡錘波因波幅高如梳形或棘波樣，也可非恒定地在一側(cè)出現(xiàn)，且其時(shí)程長(zhǎng)達(dá)數(shù)秒或10秒以上，有時(shí)還與后面的頂尖波重疊，經(jīng)常被誤判為棘、尖波或棘慢復(fù)合波。,202

11、0/8/6,20,（5）誤將干撓偽跡視為異常,兒童做腦電圖時(shí)往往不能安靜，身體動(dòng)作多，引起的偽跡多。另外，眼球活動(dòng)、眨眼、吞咽、咳嗽都有偽跡產(chǎn)生。有時(shí)電極下有小動(dòng)脈也會(huì)產(chǎn)生偽跡。有些像癲癇放電的棘波、尖波，有些像腦炎的慢波，需要鑒別出偽跡，最好做視頻腦電圖，便于查看是干撓，還是真正的異常。,2020/8/6,21,（6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓(xùn),目前在大多數(shù)綜合醫(yī)院，EEG檢查由功能檢查科或神經(jīng)內(nèi)科完成。很多醫(yī)院沒有臨床EEG醫(yī)師，而EEG技術(shù)人員也多是從護(hù)士等其他工作轉(zhuǎn)行而來(lái)，其專業(yè)知識(shí)多以類似“師徒相傳”的方式沿襲下來(lái)，很少有機(jī)會(huì)得到系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)和知識(shí)更新，特別是對(duì)小兒EEG的判讀診斷方

12、面存在的問題更為突出。國(guó)外對(duì)EEG專業(yè)人員的要求很高。美國(guó)腦電圖協(xié)會(huì)要求“臨床EEG醫(yī)師必須是有廣泛神經(jīng)科、小兒神經(jīng)科、神經(jīng)外科和精神病學(xué)知識(shí)的醫(yī)師。,2020/8/6,22,所有EEG都應(yīng)經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的EEG醫(yī)師的分析并要有正式的報(bào)告，包括臨床解釋。EEG技術(shù)人員也必須經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練”。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)對(duì)EEG專業(yè)人員資格的具體要求，“資格認(rèn)證”和“執(zhí)業(yè)認(rèn)證”制度剛剛起步。隨著臨床診療水平的提高和新設(shè)備的引進(jìn)，提高EEG專業(yè)的整體水平已成為一個(gè)亟待解決的問題。,（6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓(xùn),2020/8/6,23,四、我國(guó)腦癱診斷存在的難點(diǎn),1、對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠,title,2、腦癱患兒診斷年

13、齡延遲問題,3、減少腦癱診斷擴(kuò)大化和誤診問題,2020/8/6,24,1、對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠,2/3以上的腦癱患兒都有合并癥。有資料分析了在1565例有伴發(fā)疾病的腦癱患兒中僅25%的患兒有1種伴發(fā)疾病，75%的患兒伴有兩種及以上的伴發(fā)疾病。在腦癱病例中伴有語(yǔ)言障礙的66.40%；智力低下62.97% ；癲病16.97%；聽力障礙為11.30%；視力障礙5.82%。 有報(bào)道流涎為75.91%，攝食困難為58.47%。不同類型腦癱伴發(fā)疾病的分布有所不同。,2020/8/6,25,外科的合并癥國(guó)內(nèi)以前不太重視，其實(shí)發(fā)病率并不低，國(guó)內(nèi)一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，X線攝片檢查共176例腦癱患者，其中髖關(guān)節(jié)脫位2

14、0例(11.36%)；半脫位54例(30.68%)；脊柱側(cè)彎14例(7.95%)。如此高的合并癥發(fā)病率，提示大多數(shù)腦癱兒童不僅僅是運(yùn)動(dòng)障礙問題，還有其他威脅小兒生存質(zhì)量的功能障礙問題，特別是智力障礙或語(yǔ)言障礙。合并癥不能得到及時(shí)診斷和治療，會(huì)影響腦癱康復(fù)治療效果，甚至?xí)M(jìn)一步加重腦癱病情。,1、對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠,2020/8/6,26,基層醫(yī)療單位設(shè)備不全。腦癱患兒都在嬰幼兒期期就診，一般物理檢查不能夠合作，常需借助醫(yī)療設(shè)備。合并癥最常見是語(yǔ)言障礙和智力低下，語(yǔ)言障礙的診斷，首先要除外聽力是否有問題。耳聽力的檢查則需耳聲發(fā)射檢查、聽性腦干反應(yīng)以及多頻穩(wěn)態(tài)檢查。這些設(shè)備在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺

15、如。智力測(cè)定也需經(jīng)過(guò)智測(cè)專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員用專業(yè)量表測(cè)試。,1、對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠,2020/8/6,27,醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦癱合并癥重視不足。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)到合并癥高發(fā)病率的嚴(yán)重現(xiàn)狀，要認(rèn)識(shí)到我們面對(duì)的是患者，而不是運(yùn)動(dòng)障礙的腦癱病人，在診斷腦癱是應(yīng)該將所有的合并癥全部診斷出來(lái)，向家長(zhǎng)交代清楚，并提供全面康復(fù)計(jì)劃建議。 腦癱相關(guān)知識(shí)普及不夠，導(dǎo)致家長(zhǎng)也未認(rèn)識(shí)到合并癥高發(fā)生率和延誤診治的嚴(yán)重后果。腦癱患兒一旦被懷疑有腦癱的可能，應(yīng)該到具有一定醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就醫(yī)。爭(zhēng)取早日得到正確的全面診斷。,1、對(duì)腦癱合并癥認(rèn)識(shí)不夠,2020/8/6,28,2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題,我國(guó)目前腦癱的初次

16、確診年齡遠(yuǎn)遠(yuǎn)遲于國(guó)外，尤其是廣大農(nóng)村許多患兒未能得到及時(shí)的診斷而延誤了治療的黃金時(shí)期。國(guó)外曾報(bào)道過(guò)出生4個(gè)月內(nèi)診斷的為77.4%，6個(gè)月內(nèi)為87.0%，通過(guò)追蹤觀察，診斷延遲到1歲以后的病例也只有6.5%。 某省的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：以1歲以后才確診為腦癱為延遲診斷的界限，延遲診斷率為37% ，大連的一項(xiàng)調(diào)查延遲診斷率也在40%，遠(yuǎn)高于國(guó)外。,2020/8/6,29, 患兒家長(zhǎng)的文化程度較低，一般在高中以下。 患兒的性別為女性， 因運(yùn)動(dòng)障礙初次就診在省級(jí)以下醫(yī)院。 患兒父母居住在農(nóng)村地區(qū)。,2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題,2020/8/6,30,3、腦癱患兒診斷年齡延遲問題,腦癱延遲診斷的患兒家長(zhǎng)的文

17、化程度比較低這一結(jié)果在大連的調(diào)查也有同樣的結(jié)論。一般認(rèn)為家長(zhǎng)文化程度的比較低的話，腦癱等疾病常識(shí)也相應(yīng)的缺乏，影響到家長(zhǎng)對(duì)腦癱患兒早期癥狀的認(rèn)識(shí)，不能鑒別是一般的發(fā)育落后，還是腦癱癥狀。但這僅僅是是一個(gè)表面現(xiàn)象而已，文化程度高的家長(zhǎng)也不等于就會(huì)診斷腦癱，文化程度與家庭經(jīng)濟(jì)背景有關(guān)，和居住在城市還是農(nóng)村有關(guān)。居住在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件就相對(duì)比較差，家庭經(jīng)濟(jì)也比較困難。這2個(gè)因素都會(huì)造成兒童有病就醫(yī)比較晚，造成腦癱的延遲診斷。 綜上所述，現(xiàn)有的調(diào)查資料顯示腦癱延遲診斷現(xiàn)象在我國(guó)還比較普遍。,2020/8/6,31,3、減少腦癱診斷擴(kuò)大化和誤診問題,2020/8/6,32,3、減少腦癱診斷擴(kuò)大化和誤診問題,當(dāng)然