1、慢性肺源性肺心病,講授目的和要求,1、了解慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制。 2、掌握慢性肺心病急性加重期及臨床緩解期的特點、診斷方法。 3、熟悉肺心病呼吸衰竭與心功能不全的處理要點。 4、了解肺心病的預(yù)防措施。,講授主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,概述,定義 由于支氣管、肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,特點 慢性肺組織疾病引起呼吸衰竭與心功能不全 流行病學(xué) 我國發(fā)病率約為4， 40歲約為7 寒冷地區(qū)溫暖地區(qū) 高原地區(qū)平原地區(qū) 北方南方

2、，農(nóng)村城市 吸煙人群非吸煙人群,病因,支氣管、肺病 慢支、肺氣腫最為多見 胸廓運動障礙性疾病 胸廓、脊柱等病變較少見 肺血管病變 原發(fā)性肺動脈高壓等病變甚少見 其它 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,發(fā)病機(jī)制,肺動脈高壓的形成,肺血管阻力增加功能性因素,缺 氧,高碳酸血癥,呼酸,收縮血管的活性物質(zhì),白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等,肺血管收縮、阻力增加,血清H+增高,肺動脈高壓,肺動脈高壓的形成,肺血管阻力增加解剖性因素,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,肺血管阻力增加,反復(fù)肺微小動脈栓塞,肺小動脈血管炎,肺泡毛細(xì)血管受壓,肺泡毛細(xì)血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,肺動脈高壓,肺泡壁破裂,肺血管重塑,肺動脈高壓

3、的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,醛 固 酮,腎小動脈收縮,血液粘滯度,血容量,肺動脈壓,水鈉潴留,病理,肺部病變,心臟病變,臨床表現(xiàn),心肺功能代償期（包括緩解期） 癥狀 原發(fā)疾病的表現(xiàn) 肺動脈高壓表現(xiàn) 右心室肥厚表現(xiàn) 體征 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺動脈高壓 右心室肥厚,心肺功能失代償期（包括急性加重期） 癥狀 呼吸衰竭 是各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,即海平面大氣壓下，靜息呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量不足，PaO2

4、60mmHg和或PaCO250mmHg。 肺心病呼衰屬慢性呼衰、II型呼衰、肺衰竭，晚期可發(fā)生腦衰竭。 慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的呼衰，可分為代償性與失代償性。,呼吸困難 呼吸困難加重，常發(fā)生于急性呼吸道感染后 發(fā)紺,心血管癥狀,早期 心率快、心輸出量、血壓、脈洪大、皮膚充血溫暖 晚期 心率、血壓、心律失常,消化道潰瘍出血,酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿、代酸、呼堿、呼堿并代酸,右心衰竭 氣喘、心悸、食欲不振、上腹脹、惡心、嘔吐、少尿 體征 呼吸淺快、口唇發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、心率快、三尖瓣區(qū)奔馬律、相對三尖瓣關(guān)閉不全的SM、心律失常、肝腫大、肝頸靜脈回

5、流陽性、腹水、下肢水腫,并發(fā)癥,肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,實驗室檢查,超聲 X線 心電圖 動脈血氣分析 血液學(xué)檢查 痰細(xì)菌學(xué)檢查,實驗室檢查,超聲 X線 心電圖 動脈血氣分析 血液學(xué)檢查 痰細(xì)菌學(xué)檢查,心臟超聲,早期診斷敏感方法,肺心病線表現(xiàn), 肺動脈高壓征： 右下肺干增寬，橫徑15mm； 右下肺干與氣管橫徑比值1.07； 肺段明顯突出或其高度3mm； 肺園錐部突出7mm。 右心室增大征： 正位：心界向左擴(kuò)大，心尖園隆上翹； 右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。,慢性支氣管炎,X線表現(xiàn) 透亮度高 肺體積大:桶胸 肺紋少 縱隔窄 肺大泡,肺

6、心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),主要條件： 電軸右偏，額面平均電軸90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； 肺型波，波高度0.25mv； Rv1Sv51.05mv。 次要條件： 右束支傳導(dǎo)阻滯； 低電壓。,電軸右偏,慢性肺心病的心電圖改變,診斷與鑒別診斷,病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查 原發(fā)疾病表現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn) 冠心病 風(fēng)心病 原發(fā)性心肌病,治療,原則 保持呼吸道通暢 糾正缺氧和CO2潴留 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,呼吸衰竭通暢呼吸道,管壁：平滑肌痙攣 粘膜水腫 管腔內(nèi)：分泌物雍塞,解痙平喘茶堿、興奮劑抗膽堿能藥,抗炎抗菌藥物、激素,藥物稀化痰液,吸痰導(dǎo)管、纖支鏡,人工氣道 氣管插管、氣管切開,強化護(hù)理與監(jiān)

7、護(hù),氧療 肺循環(huán)阻力及肺動脈壓力； 心肌收縮力，改善腎臟功能； 提高活動耐力，延長生存時間。 濃度214吸氧流量（L/min） 缺氧伴有明顯二氧化碳潴留者應(yīng)給予低濃度（30%）、低流量（12L/min）、持續(xù)給氧 低濃度持續(xù)給氧既可以有效地提高血氧濃度、又可以維持對呼吸的刺激。,呼吸衰竭糾正缺氧,呼吸衰竭增加通氣量 呼吸興奮劑 適應(yīng)癥：中樞抑制；通氣障礙 合理應(yīng)用呼吸興奮劑，刺激呼吸中樞和周圍化學(xué)感受器頻率潮氣量通氣量 呼吸衰竭機(jī)械通氣,呼吸衰竭控制感染,感染癥狀常不典型 考慮的因素：肺功能差，年內(nèi)反復(fù)發(fā)作者多為G-; 肺功能尚好，年內(nèi)發(fā)作次數(shù)少者多為G+ 經(jīng)驗用藥痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果 抗G+菌：青

8、霉素，頭孢菌素，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類 抗G-菌：半合成青霉素、三四代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類 抗銅綠假單孢菌：哌拉西林、頭孢派酮、頭孢他定、亞胺培南/西司他丁、氨基糖苷類,阿莫西林克拉維酸鉀：1.875g次，口服，3次d 頭孢克肟：0.2次，口服，2次d。 頭孢噻肟鈉2g加入0.9氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注, q12 h，7d。 頭孢哌酮舒巴坦2g加入0.9氯化鈉注射液100mL中靜滴, q12h，7d。 亞胺培南/西司他丁0.5 g加入5%葡萄糖100 ml靜滴,q12h，7d。 莫西沙星0.4g次，靜滴，1次d，5d。 阿米卡星，0.2加入0.9氯化

9、鈉注射液250mL中靜脈滴注,每日2次，7d。,急性加重期控制心力衰竭 控制心律失常,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥,利尿劑,原則上使用作用輕、小劑量、間歇、交替使用，同時補充鉀,強心劑,應(yīng)用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭者 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者,血管擴(kuò)張藥,硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,急性加重期防治并發(fā)癥,消化道出血 可在糾正呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，使用制酸藥物，預(yù)防消化道出血。 酸堿及電解質(zhì)紊亂 呼吸性酸中毒 應(yīng)以改善通氣為主，一般不予給堿。 呼酸并代酸 主要通過糾正缺氧及改善通氣呼酸，去除病因及誘因、適量補堿代酸。,營養(yǎng)支持,呼衰 能量消耗 營養(yǎng)不良,免疫力,呼吸肌無力,泵衰竭,感染不易控制,高蛋白（15-20%）、高脂肪（30-35%）、低碳水化合物（