1、病因,飲食因素 慢性疾患 幽門螺桿菌感染（Hp） 遺傳因素,幽門螺桿菌感染（HP）,感染HP的胃病患者，患胃癌的可能性是未感染HP的胃病患者6倍。（可以使用HP 檢測(cè)儀）,二、病理分型(1979年國際分類法）,（普通型） 乳頭狀腺癌：為一種尖或鈍的具有纖維軸心的指狀上 皮突起引起的癌 管狀腺狀癌：為一種主要由分支的腺管組成的腺癌 粘液腺癌：為一種有大量粘液積聚的腺癌，常肉眼即可 看到粘液 粘液（印戒）細(xì)胞癌：為一種含有大量粘液的散在的癌 細(xì)胞為主要成分的腺癌。 低分化腺癌：為一種形成不規(guī)則腺管或腺泡的低分化腺 癌,二、病理分型（組織學(xué)分型1979年國際分類法）,（特殊型) 未分化癌：為一種沒有

2、腺管組織或其它明確分化特征的 惡性上皮性腫瘤。 腺鱗癌：在一個(gè)腫瘤內(nèi)有腺癌和鱗癌兩種成分。 鱗狀細(xì)胞癌：為一種類似上皮組成的惡性上皮腫瘤。 類癌：罕見于胃，生物行為常表現(xiàn)為惡性，胃竇部比體 部多見。,三、浸潤及轉(zhuǎn)移,粘膜層粘膜下層淺肌層深肌層漿膜層漿膜下層漿膜外 5年生存率依次為: 87.5% 72.7% 49.7% 30.1% 19.2% 10.8%,三、浸潤及轉(zhuǎn)移,直接浸潤： 指腫瘤細(xì)胞沿組織間隙向四周擴(kuò)散。 淋巴道轉(zhuǎn)移: 一般按淋巴引流順序，由近及遠(yuǎn)地發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移: 最常見轉(zhuǎn)移至肝、其次是肺，少數(shù)可轉(zhuǎn)移胰、骨、腦等。 種植性轉(zhuǎn)移： 胃癌浸及漿膜后癌細(xì)胞可脫落至腹腔引起種植。

3、,四、臨床病理分期 TNM,原發(fā)腫瘤（T）分期: Tis 原位癌 T1病灶局限于粘膜或粘膜下層; T2 病灶侵及肌層; T3 病灶侵及漿層; T4 腫瘤已穿透漿膜; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期: N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N1 區(qū)域淋巴結(jié)有 16 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N2 區(qū)域淋巴結(jié)有 715 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ; N3 區(qū)域淋巴結(jié)有超過 15 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ; 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期: M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;,五、臨床表現(xiàn)（即護(hù)理觀察要點(diǎn)）,早期癥狀：多無癥狀 病情發(fā)展 腹部脹痛 最常見 食欲減退和消瘦 常見 進(jìn)食梗阻和嘔吐 嘔血、黑便、貧血,五、臨床表現(xiàn),體征 早期：絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征

4、晚期： 上腹部壓痛壓痛往往較彌散 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肝轉(zhuǎn)移 梗阻、黃疸 腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移 腹水、盆底種植結(jié)節(jié) 貧血貌、消瘦、惡病質(zhì),六、胃癌的診斷,X線檢查： X 線檢查是胃癌主要的檢查方法，其定位診斷價(jià)值超過纖維胃鏡 。 CT檢查： 對(duì)于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器 官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值 。 內(nèi)鏡檢查： 比較適合于早期胃癌的診斷，胃鏡的定性價(jià)值極大，但定位價(jià)值欠佳 。 脫落細(xì)胞檢查：胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)單、有效的定性檢查方法 。,七、治療,外科治療 化學(xué)治療 放射治療,中醫(yī)治療 免疫治療 生物學(xué)治療,外科治療,根治性手術(shù): 徹底清除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴

5、結(jié)和受累鄰近器官，依據(jù)腫瘤原發(fā)部位不同分別采取根治性全胃切除和根治性胃大部切除 。,姑息性手術(shù) : 局部浸潤、腹膜播散、 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能作姑息性手術(shù)切除以減少穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 。,根治性手術(shù),胃局部切除 胃大部切除 (Billroth式及Billroth 式) 全胃切除 胃合并聯(lián)合器官切除,化學(xué)治療,FAM方案：5-FU 300mg/ m2 d26； ADM 20mg/m2 d1，d8； MMC 10 mg/ m2 d1 q3w重復(fù) FAP方案：5-FU 600mg/m2 d1； ADM 30 mg/m2 d1； DDP 20 mg/m2 d1

6、5 q3w重復(fù)。,化學(xué)治療,EAP方案：VP16 120mg/m2 d46； ADM 20 mg/m2 d1，d7； DDP 40 mg/m2 d2，d8 q3w重復(fù) ELF方案：VP16 120mg/m2 d13； CF 300 mg/m2 d13； 5-FU 500 mg/m2 d13 q3w重復(fù),化學(xué)治療,FLP方案： CF 200 mg/m2 d15（先）； 5-FU 400 mg/m2 d15（后）； DDP 30 mg/m2 d35 q3w重復(fù),護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理： 改善營養(yǎng)狀況: 給予高蛋白、高熱量、高維生素、少渣軟食、半流汁或流汁。對(duì)重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者，術(shù)前

7、可靜脈補(bǔ)充高能營養(yǎng)液、白蛋白及輸血。 糾正水、電解質(zhì)紊亂。 術(shù)前放置胃管： 有幽門梗阻者，術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水洗胃，清除胃內(nèi)容物，減輕胃粘膜水腫，一般手術(shù)日晨放置胃管。,全營養(yǎng)混合(三升袋）（total nutrient admixture,TNA),是將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合在3L塑料袋內(nèi)，這種混合液稱為全營養(yǎng)混合液。 這種方法最合理，各種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，對(duì)合成代謝有利。另外，混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能?；旌虾筝斪?，使單位時(shí)間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳劑單瓶輸入過快產(chǎn)生的副作用。,全營養(yǎng)混合液的基本配置,全營養(yǎng)

8、混合液的基本配置,TNA輸注注意事項(xiàng),為避免降解，抗生素宜單獨(dú)輸入。 TNA最好現(xiàn)配現(xiàn)用，一般在1216h完。也可24h連續(xù)輸注。若TNA配置后暫時(shí)不用，應(yīng)保存在4攝氏度的冰箱內(nèi)，并在24h內(nèi)輸注完畢 輸注途徑包括周圍和中心靜脈途徑。對(duì)于不超過2周、行部分營養(yǎng)支持時(shí)，采用周圍靜脈、對(duì)于需長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)宜選擇中心靜脈為宜。,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,技術(shù)性并發(fā)癥：這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。 代謝性并發(fā)癥：非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖性休克、高脂血癥或脂肪超載綜合癥、肝膽系統(tǒng)損害 感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管性膿毒癥。,代謝性并發(fā)癥,非酮性高滲性高血糖昏迷 臨表：血糖升高（22.

9、233.6mmol/L、高滲性利尿1000/h、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)功能受損，甚至昏迷。常見原因有兩種：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)輸入大量葡萄糖；胰島素相對(duì)不足。處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖水平逐漸下降。,低血糖性休克,由于突然停輸高滲葡萄糖溶液或營養(yǎng)液中胰島素含量過多所致。臨床表現(xiàn)：心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克現(xiàn)象,高脂血癥或脂肪超載綜合癥,脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多，可發(fā)生高脂血癥。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化性潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌疼痛等癥狀時(shí)，因疑為脂肪超載綜合癥并立即停輸脂肪乳劑。,護(hù)理,

10、手術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征： T、P、R、BP。 術(shù)后體位 全麻未完全清醒采用去枕平臥位頭側(cè)向一側(cè)； 硬膜外麻醉采用去枕平臥6小時(shí)半臥位，以利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力。 預(yù)防肺部并發(fā)癥 鼓勵(lì)病人深呼吸，給予霧化吸入，協(xié)助正確排痰，定時(shí)翻身拍背和鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。,飲食護(hù)理,塑滴流質(zhì)的護(hù)理 類型：魚湯、鴿子湯、蘿卜小排湯、紅棗湯等，忌奶制品，防止產(chǎn)生腸脹氣 方法：先將流質(zhì)經(jīng)紗布過濾后再倒入飲食瓶，每次滴完后再滴入50ml白開水，以防塑管堵塞。 溫度：以3740為宜。 次數(shù)：少量多餐，每2小時(shí)滴一次，每次200ml。 保持飲食瓶清潔，每日更換 （現(xiàn)醫(yī)院常用能全力）-未作調(diào)查，那種流質(zhì)比較好

11、？（可以做調(diào)查課題）,塑滴流質(zhì),胃癌術(shù)后飲食常規(guī),引流管護(hù)理,引流管護(hù)理 胃腸減壓管護(hù)理： 放置胃腸減壓是為了減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，減輕胃內(nèi)壓力，預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘺。故要注意保持胃管通暢并適當(dāng)固定，注意胃液顏色、性質(zhì)及量，并詳細(xì)記錄。如有鮮紅色血腥液體流出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 腹腔引流管的護(hù)理： 保持引流管的通暢，妥善固定，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并認(rèn)真記錄。 一般24小時(shí)引流液在200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當(dāng)日在短時(shí)間內(nèi)有鮮紅色液體流出，量在300500ml左右，應(yīng)考慮有吻合口出血可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 吻合口出血 主要表現(xiàn)為胃腸減壓中吸出大量鮮血，甚至出現(xiàn)嘔血、脈快、血壓下降。如果僅胃腸減壓有鮮血，而生命體癥平穩(wěn)，可先給予保守治療（用止血藥或