1、管型尿的形成原理、管型是尿沉渣中具有重要意義的成分，管型尿的出現(xiàn)往往提示腎實(shí)質(zhì)損害。 管型尿是尿中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀構(gòu)造物，管型的形成需要蛋白尿，其形成基質(zhì)物是th糖蛋白。 在病理的情況下，腎小球基膜的滲透性增加，大量的蛋白質(zhì)從腎小球進(jìn)入腎小管，在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)，由于濃縮(水分吸收)氧化(酸性物增加)和軟骨素硫酸酯的存在，蛋白質(zhì)在腎小管腔內(nèi)凝集、沉淀，變成管型。 管型尿是因為蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固。 管型尿的形成與尿蛋白的性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度及尿量密切相關(guān)，要看是否有管型尿應(yīng)采集早晨的標(biāo)本進(jìn)行檢查，健康者的尿中可見透明管型和顆粒管型，一般12小時的尿內(nèi)少于500

2、0個，如增加或其他管型稱為管型尿紅細(xì)胞管型尿是來源于腎實(shí)質(zhì)的白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎和間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)。 上皮細(xì)胞管型提示急性腎功能衰竭。 蠟樣管型多見于慢性腎功能衰竭，脂肪管型多見于腎病綜合征。 當(dāng)然，管型尿只對腎小球或腎小管有損害，但并不一定能代表腎臟病的嚴(yán)重程度。 換句話說，管型尿只是腎臟病的臨床表現(xiàn)。 (1)管型形成機(jī)理和條件，尿蛋白和TH蛋白(Tamm-Horsfall protien )是形成管型的基礎(chǔ)物質(zhì)。 通常，尿液中蛋白質(zhì)和TH蛋白質(zhì)的含量極少，形成管型的機(jī)會很少。 腎臟出現(xiàn)病理性變化時，管型出現(xiàn)，管型的形成需要三個條件：1.尿液蛋白質(zhì)和TH蛋白濃度增高的病理狀態(tài)下腎小球

3、病變，腎小球基底膜的通透性增高，因此，從腎小球中過濾出大量的血液蛋白(蛋白)放入腎小管，而過剩的蛋白質(zhì)則是腎遠(yuǎn)曲小管和集合管另一方面，腎小管病變使蛋白質(zhì)的重吸收量減少，同樣使腎小管內(nèi)的蛋白質(zhì)含量相對提高。 尿中電解質(zhì)、蛋白質(zhì)濃度升高等因素可使腎單位髓前綴上行支及腎遠(yuǎn)曲小管分泌TH蛋白質(zhì)含量增加。 TH蛋白質(zhì)分子質(zhì)量大，易與大分子聚合物聚合，高濃度電解質(zhì)，酸性和濃縮尿時易凝聚沉淀，在腎小管腔內(nèi)形成管型。 2 .尿濃縮和尿細(xì)管內(nèi)環(huán)境氧化這些尿細(xì)管中存在的蛋白質(zhì)通過濃縮進(jìn)一步提高了蛋白質(zhì)的含量，但尿氧化后促進(jìn)蛋白質(zhì)的凝固和沉淀，從溶膠狀變化為凝膠狀，進(jìn)一步固化，減慢尿細(xì)管內(nèi)的尿流速，在尿細(xì)管的遠(yuǎn)端和

4、集合管內(nèi)形成管型。 3 .有可以交替使用的腎單位的正常人雙腎約有200萬個腎單位，處于交替休息和工作的狀態(tài)。 在病理的情況下，管型形成處于休息狀態(tài)的腎單位，尿液在處于休息狀態(tài)的腎單位有充分的滯留時間，蛋白質(zhì)等物質(zhì)達(dá)到充分的時間濃縮、氧化、沉淀而形成管型。 形成管型后，該腎單位再次成為運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)時，新過濾的尿流將形成的管型向下沖，與尿液一起排出。 4、管型變化的理論是在遠(yuǎn)端腎小管內(nèi)形成的透明管型，該管型可以吸附或包裹炎癥或損傷部位滲出的各種細(xì)胞成分。 管型在腎臟停留的時間過長，所含細(xì)胞成分退化變質(zhì)，崩潰，變成細(xì)胞碎片，逐漸變成粗粒管型或細(xì)粒管型，在長期無尿或少尿的情況下進(jìn)一步發(fā)展成為蠟樣管型。 紅

5、細(xì)胞管型可以由于紅細(xì)胞的破壞而形成血紅蛋白管型，或者在急性血管內(nèi)溶血時，含有具有脂肪變性能的腎小管上皮細(xì)胞的管型可以將大量游離的血紅蛋白從腎小球中過濾，也可以直接形成血紅蛋白管型，從而可以引起脂肪變性而形成脂肪管型(二)管型的種類和形態(tài)特征，1 .透明管型(hyaline cast )透明管型由TH蛋白和少量白蛋白組成，是各種管型的基本結(jié)構(gòu)。 管型基本上是規(guī)則圓柱體狀，但長度粗細(xì)不一致。 一般來說，兩側(cè)平行，兩端鈍圓(但是，一端有時稍微變細(xì))，平或稍微彎曲，進(jìn)而扭曲的布料變薄、無色、半透明，表面光滑，但是少量的粒子或少量的細(xì)胞附著或包含在管型外的大多是狹窄的不那樣的話容易漏檢。 2 .細(xì)胞管型

6、(cellular cast )，細(xì)胞管型是指脫落的細(xì)胞附著或包含在凝結(jié)的透明管型中而形成的管型。 根據(jù)管型內(nèi)含有的細(xì)胞分為紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型以及腎小管上皮細(xì)胞管型3種。 2種以上的細(xì)胞成分出現(xiàn)在同一管型內(nèi)，也被稱為復(fù)合細(xì)管型。 管型內(nèi)的細(xì)胞可以是完整的也可以是不完整的，有時管型的端部會聚集細(xì)胞。 一般細(xì)胞的堆積量占管型整體13以上時，可以稱為某種細(xì)胞管型。 在某些情況下，細(xì)胞或粒子容易堆積如管型。 其特點(diǎn)是長度短，寬度窄，邊緣不整齊，應(yīng)注意鑒別。 (1)紅細(xì)胞管型(red cell cast ) :管型中以紅細(xì)胞為主體，外觀略黃褐色，可見完全清楚、形態(tài)正?；虍惓５募t細(xì)胞個體，易識別。 但

7、紅細(xì)胞總是相互粘連，無明顯邊界，有時缺損不完整，管型邊緣可見形態(tài)完整的紅細(xì)胞。 有時溶血只能看到紅血球的淡影和破碎紅血球。 管型長時間滯留在腎小管內(nèi)時，管型中的紅血球可以破碎成顆粒樣形成顆粒管型，也可以通過溶血、均質(zhì)化形成血管型和血紅蛋白管型。 s染色：管型基質(zhì)染成淡藍(lán)色，管型內(nèi)紅血球由淡紅染成紅色SM染色：管型基質(zhì)染成淡紅色，管型內(nèi)紅血球由紅染成紫色。 (2) .白細(xì)胞管型(white cell cast ) :管型內(nèi)容物以白細(xì)胞為主，有時含有退化變性壞死的白細(xì)胞(或膿細(xì)胞)，一般中性粒細(xì)胞較多。 管型內(nèi)的白血球多為圓形，有時會結(jié)成塊狀，相互重疊的管型內(nèi)白血球有時會因破壞而呈破壞狀。 在常規(guī)

8、光鏡下，非染色標(biāo)本容易與腎小管上皮細(xì)胞混淆，使鑒別困難。 添加稀酸的方法可以顯示細(xì)胞核，中性粒細(xì)胞多為分葉核，腎小管上皮細(xì)胞通常經(jīng)過較大的圓核氧化物酶染色，而中性粒細(xì)胞呈陽性反應(yīng)、腎小管上皮細(xì)胞呈陰性反應(yīng)。 染色法可更好地觀察細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)的形態(tài)和特征，易于鑒別。 白血球管型在腎臟逗留時間過長的話會崩壞，變成粗粒管型、細(xì)粒管型，均質(zhì)化的話變成蠟樣管型。 (3)腎小管上皮細(xì)胞管型(renal epithelial cast ) :也稱腎上皮細(xì)胞管型。 因為管型在腎小管內(nèi)形成，包容的上皮細(xì)胞是脫落到腎小管壁的腎小管上皮細(xì)胞。 它由脫落的腎小管上皮細(xì)胞和TH蛋白組成，片上皮細(xì)胞和基底膜分離，脫落的腎

9、小管上皮細(xì)胞粘連在一起的另一個是急性腎小管壞死時，細(xì)胞大，形成多樣，典型的上皮細(xì)胞排列成瓦狀，充滿管型，細(xì)胞大小不同，核形模糊，有時呈淡黃色該管型難以與檢查地帶網(wǎng)的白細(xì)胞管型區(qū)別，管型內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞比白細(xì)胞稍大，可以呈多邊形，形態(tài)變化比白細(xì)胞復(fù)雜，含有大的細(xì)胞核，可以用酸添加法呈細(xì)胞核。 酯酶染色呈陽性、過氧化物酶染色為陰性，由此可與白細(xì)胞管型區(qū)別。 (4)復(fù)合細(xì)胞管型：管型中同時含有兩種以上細(xì)胞時，可以說是復(fù)合細(xì)胞管型。 各種細(xì)胞重疊，邊界模糊，特別是在無染色、普通光鏡條件下，無法進(jìn)行正確的鑒別，統(tǒng)稱為細(xì)胞管型。3 .顆粒管型(granular cast )顆粒管型含有大小不同的粒狀物，當(dāng)

10、含量超過管型容積的13以上時，稱為顆粒管型。 顆粒管型中包含的顆粒來源于衰變性細(xì)胞殘渣、血漿蛋白及其他物質(zhì)，這些物質(zhì)聚集在以TH蛋白和白蛋白為基質(zhì)構(gòu)成的管型內(nèi)。 顆粒管型一般比透明管型短而寬，不染色標(biāo)本呈淡黃褐色或褐色黑色。 粒子管型可以根據(jù)粒子的粗細(xì)分為2種，粗粒子管型中總是充滿粗大粒子，多呈暗褐色的粒子管型中含有大量細(xì)砂樣粒子，呈不透明的灰色或微黃色。 4 .蠟樣管型(waxy cast )是完全不含細(xì)胞和顆粒成分的均勻蠟質(zhì)感的管型。 其外形與透明管型相似，為蠟燭般的淺灰色或淡黃色，邊緣好切，折射性強(qiáng)，質(zhì)厚，易折，一般呈稍彎或扭曲，泡狀，多數(shù)短粗，兩端不齊的低滲透溶液，水，不同的pH介質(zhì)內(nèi)

11、蠟樣管型是細(xì)粒管型或者細(xì)胞管型繼續(xù)破碎衍生化而成的，可以認(rèn)為是來自淀粉樣變性的上皮細(xì)胞溶解在管型內(nèi)逐漸形成的，透明管型在腎小管內(nèi)滯留的時間長的進(jìn)展。 5 .脂肪管型(fatty cast )管型內(nèi)脂肪滴的含量在13以上時可以稱為脂肪管型，管型內(nèi)大小不同，可以看到折射強(qiáng)的圓形脂肪滴。 用偏光顯微鏡觀察，管型基質(zhì)暗，脂肪滴明亮，脂肪滴的中心部可見檢查地帶典型的“馬耳他十字”形。 脂肪管型是來自細(xì)胞管型的一種特殊形式，是腎小管上皮細(xì)胞的脂肪變性、潰爛，大量脂肪滴進(jìn)入管型內(nèi)而形成。 含有脂肪變性的腎小管上皮細(xì)胞管型是脂肪管型的過剩型。 6 .廣播(broad cast )廣播(broad cast )

12、廣播(broad cast )廣播廣告廣泛廣管型也有透明狀，廣管型內(nèi)可以容納顆粒、細(xì)胞等各種成分，還可以形成蠟樣變化。 廣管型一般形成在寬闊的腎小管內(nèi)，主要形成在破損擴(kuò)張的腎小管、集合管或乳頭管內(nèi)，7 .細(xì)菌管型和真菌管型(bacterial cast )細(xì)菌管型和真菌管型，分別是指管型的透明基質(zhì)中含有大量細(xì)菌或真菌。 這兩種管型中的內(nèi)容物在普通光學(xué)顯微鏡下呈顆粒狀，易與顆粒管型混淆，需要相位差和干涉顯微鏡或染色法鑒別，國外還有用透射電鏡技術(shù)識別細(xì)菌或真菌管型的實(shí)驗研究。 8 .晶體管型(crystal cast )晶體管也稱鹽類管型，因管型基質(zhì)中含有尿酸鹽、草酸鹽、磷酸鹽、藥物等化學(xué)晶體而得

13、名。 這種管型的形成與尿液的pH、溫度、結(jié)晶飽和度、凝膠狀物質(zhì)的濃度等因素有關(guān)。 9、混合管型(mixed cast )混合管型在管型內(nèi)同時含有不同的細(xì)胞和其他有形成分，如顆粒、細(xì)菌、脂肪滴等。 管型內(nèi)細(xì)胞數(shù)少，外形與顆粒管型相似，有助于識別其中所含的s染色、SM染色或巴氏染色規(guī)律。 10 .血管型(blood cast )是指血液進(jìn)入腎小管后，紅細(xì)胞崩潰破壞，其各成分同時存在的管型。 形成的管型為粒子纖維狀的話，被稱為粒子纖維狀血液管型的血液被破壞成為均質(zhì)化管型的話，被稱為均質(zhì)狀血液管型，與血紅蛋白管型類似。 在無染色條件下也可以呈現(xiàn)暗紅色或紅褐色，在酸性尿液環(huán)境下可以呈現(xiàn)灰褐色。 11 .

14、血紅蛋白管型(hemoglobin cast )管型內(nèi)充滿了血紅蛋白。 有血管型或紅血球管型的紅血球溶解、血紅蛋白均質(zhì)化兩種。 溶血性輸血反應(yīng)或自身原因(如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性貧血等)導(dǎo)致血管內(nèi)溶血時，過剩的血紅蛋白進(jìn)入腎小球形成血紅蛋白管型。管型內(nèi)一般沒有明顯完整的紅血球，但由于含有血紅蛋白，即使在不染色的狀態(tài)下也能呈現(xiàn)均勻的橙色。 12 .肌紅蛋白管型(myoglobin cast )由于肌肉組織損傷、大面積燒傷等原因，大量肌紅蛋白進(jìn)入腎小球，形成肌紅蛋白管型。 顯微鏡下觀察管型呈淡橘紅色，難以與血紅蛋白管型區(qū)別。 鑒別需要通過飽和硫酸氨尿肌紅蛋白定性實(shí)驗確認(rèn)，更敏感、特異

15、性的方法是用抗Mb的單克隆抗體用酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法測定。 13 .血小板管型(platelet cast )管型內(nèi)含有大量血小板，在普通光學(xué)顯微鏡下看起來像顆粒管型，需要用相位差顯微鏡鑒別，管型內(nèi)的血小板顆粒顯現(xiàn)出明顯的折射性。 國外已有用透射電鏡觀察尿沉渣超薄片，確認(rèn)血小板管型的研究報告。 14 .膽紅素管型(bilirubin cast )管型中充滿了金黃色的非晶形膽紅素粒子。 尿中出現(xiàn)該管型，尿膽紅素試驗常為強(qiáng)陽性，同時可伴有亮氨酸和涼爽氨基酸結(jié)晶。 15 .充滿黃染管型(yellow case )管型的各種細(xì)胞或顆粒，染成黃色或褐色，通常稱為黃染管型，它依據(jù)原包容物的情況命名，一

16、般沒有特別的臨床意義。 在黃疸患者的高膽紅素尿中出現(xiàn)較多。 16 .蛋白管型(protein case )來自血漿蛋白的凝集或顆粒管型中的一部分材料。 這些血漿蛋白被證明是白蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纖維蛋白原、結(jié)合珠蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。 在骨髓瘤患者尿液中，外形與蠟樣管型類似的檢查帶網(wǎng)本周蛋白管型(Bence-Jones protein case )全身性淀粉樣變可見淀粉樣變組成的淀粉樣變管。 17 .類脂管型含有一半以上的類脂顆粒，該類脂顆粒多由膽固醇構(gòu)成，外形上與脂管型脂滴類似，具有較強(qiáng)的折射性。 用偏光顯微鏡觀察，在夜視圓的背景下可以看到管型中大小不同的明亮球體，球體中心為黑色

17、的十字架形狀將明亮球體分為四個。 18 .細(xì)管型(tiny case )也稱為細(xì)幅管型，相對于一般管型和寬幅管型寬度明顯細(xì)，一般在15m以下，有時只能容納一個細(xì)胞的寬度。 多在腎小球深部生成，或出現(xiàn)在新生兒和嬰幼兒的尿中。 19 .嵌套管型(nested casts，一個或多個管型相互嵌套或包圍，細(xì)管型嵌入或包圍在寬管型中，分別具有相對獨(dú)立的管型邊緣和內(nèi)容物的管型內(nèi)容物的成分可以一致，也可以不同。 這可能是在腎管上端位置形成的細(xì)管型之后，以腎為單位交替使用后，尿流入腎管下端粗的腎小管，由于某種原因卡在下端粗的腎小管內(nèi)，再次停留，被新形成的粗管型包圍，相互形成嵌套結(jié)構(gòu)。 也稱為嵌入管型或雙重管型。 20、類管型類似物(1)黏液絲(mucous strands ) :長絲條，邊緣不清，末端尖細(xì)卷曲，大小不同，是常見的暗紋。 常見于正常尿中，特別是女性尿中大量存在，多表示尿道受到刺激或發(fā)生炎癥反應(yīng)。 (2)假