1、,如何制定 脊柱脊髓損傷術(shù)后康復(fù)方案,中日聯(lián)誼醫(yī)院 南湖醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 主任 楊玉輝,講演者簡介,楊玉輝，中日聯(lián)誼醫(yī)院南湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士。 中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會全國委員 國際脊髓學(xué)會中國脊髓損傷學(xué)會全國委員 中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會全國委員 中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會青年委員 吉林省醫(yī)學(xué)會高壓氧分會副主任委員 吉林省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會常委 吉林省骨質(zhì)疏松學(xué)會常委兼秘書長 吉林省醫(yī)師協(xié)會康復(fù)分會常務(wù)委員兼秘書長 中國骨質(zhì)疏松雜志特邀編委。 曾獲國際合作課題1項，省部級課題1項，項目經(jīng)費63萬元。獲省級醫(yī)療成果二等獎1項，吉林大學(xué)醫(yī)療成果二等獎1項，實用

2、新型專利1項，在國家核心期刊發(fā)表優(yōu)秀論文20余篇。 擅長骨科疾病的康復(fù)治療，骨科疾病康復(fù)治療的基礎(chǔ)與臨床研究，骨質(zhì)疏松預(yù)防、診斷及治療。,脊柱脊髓損傷,脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是由于各種不同傷病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能(運(yùn)動、感覺、反射等)的障礙。,脊髓功能的恢復(fù)機(jī)制,動物實驗提示有脊髓再生現(xiàn)象，脊髓細(xì)胞損傷后可以出現(xiàn)抑頓(stunning)和冬眠(hibernating)，導(dǎo)致暫時性脊髓功能喪失，并在日后逐步恢復(fù)。抑頓是指損傷后功能喪失時間以分鐘、小時、或者日計算。冬眠則指功能喪失時間以星期或者月計算。促進(jìn)抑頓和冬眠細(xì)胞的蘇醒是

3、康復(fù)訓(xùn)練的基本機(jī)制之一。,流行病學(xué),美國外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為20-45例/百萬人口，患病率為900例/百萬人口。北京地區(qū)發(fā)病率為68例/百萬人口。脊髓損傷以青壯年為主，80%的患者年齡40歲，男性比女性多4倍。國外脊髓損傷的主要原因是車禍、運(yùn)動損傷等，我國則為高處墜落、砸傷、交通事故等。,015歲：4.0% 16 30歲：54.1% 31 45歲：23.3% 46 60歲：10.9% 61 75歲：6.0% 76歲 ：1.7%,我國 美國,自高處墜落 41.31% 車禍 21.81% 暴力 16.71% 在高坡下跌或滑倒 14.61% 運(yùn)動損傷 2.78% 刀槍傷 1.62% 其他 1.6

4、2%,車禍 43.5% 運(yùn)動損傷 16.0% 跌傷 15.0% 火器傷 12.0% 其他 12.0%,常見臨床表現(xiàn),(1)癥狀 主要為肌肉運(yùn)動控制障礙和行走困難、大小便控制障礙、感覺障礙。部分患者有異常疼痛和幻覺痛。高位損傷患者可伴呼吸困難。有并發(fā)癥的患者、如骨折、脫位、壓瘡等可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,(2)體征 肌力減弱或消失、肌肉張力異常(低張力、高張力、痙攣)、腱反射異常(無反射、弱反射、反射亢進(jìn))、出現(xiàn)病理反射、皮膚感覺異常(無感覺、感覺減退、感覺過敏)、皮膚破損或壓瘡等。高位脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸運(yùn)動障礙和自主神經(jīng)反射現(xiàn)象。,常見臨床綜合癥,脊髓中央綜合征（central cord syndro

5、me)： 上肢重、下肢輕 前脊髓損傷綜合征(anterior cord syndrome) ： 運(yùn)動喪失而輕觸覺及本體覺存在 后脊髓損傷綜合征(posterior cord syndrome) ： 運(yùn)動功能、痛覺、輕觸覺保留，本體覺及精細(xì)感覺喪失。 脊髓半側(cè)損傷綜合征（BrownSequard syndrome）： 同側(cè)運(yùn)動喪失、深感覺消失；對側(cè)痛、溫覺消失。 脊髓圓錐綜合征(conus medullaris syndrome) ： 雙下肢運(yùn)動和感覺保留正常，大小便不能控制。 馬尾綜合征(cauda equina syndrome) ： 下肢不對稱性損傷明顯，預(yù)后較好。,脊柱脊髓損傷術(shù)后康復(fù)方

6、案制定依據(jù),脊柱脊髓損傷患者的損傷程度及類型 脊柱脊髓損傷患者的損傷平面 脊柱脊髓損傷患者存在的主要功能障礙 康復(fù)目標(biāo),1.患者損傷程度及類型,四肢癱(完全性)34%,截癱(不完全性)6%,截癱(完全性)27%,四肢癱(不完全性)32%,正常1%,脊髓損傷嚴(yán)重程度分級（ASIA） A 完全性 S4S5無感覺及運(yùn)動功能 B 不完全性 損傷水平以下保留感覺功能，包括S4S5的感覺 C 不完全性 損傷水平以下保留運(yùn)動功能，但大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級 D 不完全性 損傷水平以下保留運(yùn)動功能，其關(guān)鍵肌肌力大于等于3級 E 不完全性 運(yùn)動感覺功能正常,2.患者的損傷平面,運(yùn)動平面： 感覺平面: C4 膈肌

7、 C5 肘屈肌（肱二頭肌、肱橈肌） C6 伸腕?。飩?cè)腕伸肌長、短頭） C7 伸肘?。湃^肌） C8 中指屈指?。ㄖ干钋。?T1 小指外展肌 L2 屈髖?。难。?L3 伸膝?。ü伤念^?。?L4 踝背屈?。勄凹。?L5 長伸趾肌 S1 踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。?脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系,C1-C4（完全依賴） C5（大部依賴） C6（中度依賴） C7-C8（大部分自理） T1-T12（大部或基本自理） L1-S5（完全自理）,3.脊柱脊髓損傷患者存在的主要功能障礙,運(yùn)動功能障礙 循環(huán)功能障礙 感覺功能障礙 吞咽功能障礙 自主性反射障礙 體溫調(diào)節(jié)障礙 疼痛 二便功能障礙 呼吸功能

8、障礙,4.康復(fù)目標(biāo),(1)改善運(yùn)動和感覺功能 (2)改善生活自理能力和工作能力 (3)改善心理狀態(tài) (4)改善膀胱和直腸控制 (5)防治并發(fā)癥,完全性脊髓損傷的一般康復(fù)目標(biāo),脊柱脊髓損傷術(shù)后康復(fù)方案的選擇,原則：盡早（傷后6小時內(nèi)）、預(yù)防并發(fā)癥、有效制動固定、重建穩(wěn)定（早期手術(shù)），盡可能保留殘存功能。 目標(biāo)：解剖學(xué)復(fù)位、有效的椎管減壓、重建脊柱穩(wěn)定、脊髓功能重建（脊髓胚胎細(xì)胞移植、施萬細(xì)胞移植、大網(wǎng)膜移植術(shù)等）。,早期康復(fù) 1、體位擺放和體位變化： 良肢位擺放可保持骨折對位； 防止攣縮；止局部受壓；防 止/控制痙攣。每2小時翻身, 軸線滾翻， 避免脊柱的扭轉(zhuǎn)。,2、被動運(yùn)動： 維持關(guān)節(jié)活動度，

9、預(yù)防關(guān)節(jié)與肌肉的攣縮。 3、電動起立床站立訓(xùn)練： 預(yù)防體位性低血壓；牽拉易于縮短的軟組織（髖、膝、踝）；負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松和骨折；刺激內(nèi)臟的功能；改善通氣，預(yù)防肺部感染。,4、呼吸及排痰訓(xùn)練： 深呼吸+刺激呼吸量測定法；胸部扣擊；手法輔助咳嗽,5、大小便處理 膀胱引流、排尿訓(xùn)練、 直腸潤滑劑和緩瀉劑。,恢復(fù)期的康復(fù) 時機(jī)：骨折部位穩(wěn)定；神經(jīng)及壓迫癥狀穩(wěn)定；生命體征平穩(wěn)。 1、肌肉的再訓(xùn)練：可利用PNF、 懸掛及彈簧裝置、沙袋、亞鈴等 盡可能加強(qiáng)對有神經(jīng)支配肌的肌 力訓(xùn)練,2、墊上及床上訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練；牽伸訓(xùn)練；墊上移動訓(xùn)練；手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練；平衡訓(xùn)練,翻身訓(xùn)練,坐起、坐位及坐位平衡訓(xùn)練,坐

10、位平衡訓(xùn)練,3、輪椅訓(xùn)練：輪椅的選擇和輪椅操縱。,輪椅地面的轉(zhuǎn)移,輪椅的操縱訓(xùn)練,輪椅上下臺階及樓梯訓(xùn)練,輪椅坐便器間的轉(zhuǎn)移,4、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練： 臥位坐位，床上或 墊上橫向和縱向，床 輪椅，輪椅板凳， 輪椅地等 5、步態(tài)訓(xùn)練： 條件：上肢有足夠的支 撐力和控制力(即損傷平 面在胸以下)。如果要具 有實用步行能力，則平 面一般在腰以下。同時 需要借助適當(dāng)?shù)闹Ь吆?輔助具(截癱行走器等)。,輪椅到床轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,邁至步訓(xùn)練 邁越步訓(xùn)練,三點步及三點非負(fù)重步態(tài),四點步,脊柱脊髓損傷中后期自我訓(xùn)練方案,注意！ 請仔細(xì)聽取醫(yī)生對于手術(shù)方法的講解后再行訓(xùn)練，新一階段練習(xí)應(yīng)在復(fù)查并經(jīng)醫(yī)生許可后方可進(jìn)行，以確保訓(xùn)練的

11、安全性。,頸部抗阻等長肌力練習(xí)：在最用力處保持610秒為1次，10次/組，23組/日。最好對照鏡子練習(xí)，確保練習(xí)時頸部肌肉用力，但頭部不偏向任何方向，保持在中立位。此練習(xí)主要加強(qiáng)頸部周圍肌肉肌力，提高頸部控制能力及頸椎穩(wěn)定性，同時非常安全。,頸部活動度練習(xí)：在頸部有牽拉感或微痛處保持1015秒，5次/組，12組練習(xí)連續(xù)進(jìn)行，2次/日。練習(xí)前必須由專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，了解哪些活動可做，哪些應(yīng)盡量避免。,肩部肌力練習(xí)：運(yùn)動肩部肌肉通常也通過頸部，因此可以幫助提高頸部的力量和穩(wěn)定性。同時糾正急性期疼痛麻木造成的上肢肌肉萎縮和肌力下降。,腕關(guān)節(jié)活動練習(xí)：手臂平放于床上，手懸出床面之外，手心向下。張手同時手腕

12、抬起；握拳同時手腕向下。；五指并攏同時向左、右偏。緩慢用力至極限，保持610秒，而后緩慢放松，次間休息5秒，1520次/組，24組/日。,頸椎術(shù)后核心肌群訓(xùn)練方法,腹肌仰臥舉腿：保持至力竭為一次。間歇5秒，510次/組，23組/日。 “空中”自行車練習(xí)：2030次/組，間歇20秒。35組聯(lián)系進(jìn)行，23次/日。,“飛燕”練習(xí)：保持至力竭為1次，510次/組，23組/日。 屈腿仰臥起：保持1030秒/次，間歇5秒，510次/組，23組/日。,床邊抬頭頸部肌力練習(xí)：在最用力處保持10秒為1次，10次/組，23組/日。確保練習(xí)時頸部肌肉用力，但頭部不偏向任何方向，保持在中立位。此練習(xí)主要加強(qiáng)頸部周圍肌肉肌力，提高頸部控制能力及頸椎穩(wěn)定性，同時非常安全。隨癥狀的減輕和肌力的提高可逐漸改為動力性練習(xí)。,床邊坐位練習(xí)：在醫(yī)生允許的情況下，佩戴圍領(lǐng)，使用正確的翻身坐起動作，進(jìn)行練習(xí)。注意早期練習(xí)易出現(xiàn)體位性低血壓，如果出現(xiàn)立即躺到床上即可。 站立練習(xí)：持續(xù)床邊坐位練習(xí)30分鐘以上的患者可開始練習(xí)。站立負(fù)重及平衡練習(xí)：2分鐘/次，休息510秒，5次/組，23組/日。逐漸增加練習(xí)強(qiáng)度及活動量。,踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘/組，12組/小時。 下肢肌力練習(xí)：練習(xí)量以疲勞為標(biāo)準(zhǔn)，2次/日。,康復(fù)醫(yī)學(xué)科,疾病康復(fù),3.5 骨質(zhì)疏松,適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉和補(bǔ)充鈣質(zhì)。經(jīng)常曬太陽，補(bǔ)