1、動脈硬化性閉塞癥腔內(nèi)治療,淮北人民醫(yī)院 趙偉,下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達0.6%-9.2%。 下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，隨著血管腔內(nèi)治療的開展和日益成熟醫(yī)生逐漸知道并更多的選擇此治療。,髂動脈30% 股、腘動脈及以遠動脈70%,解剖,動脈,1.減少和消除動脈硬化的危險因素：,戒煙 肢體鍛煉 控制高血壓 降血脂 控制血糖等,2.藥物治療,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。 如果病人沒有

2、禁忌癥，有癥狀的下肢動脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。 常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷。,3. 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（球囊擴張、支架植入）,球囊擴張： 支架植入：對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)植入支架。 恢復(fù)一條或多條小腿到足動脈弓的“直線血流”,適應(yīng)證,Fontaine分期二期以上，狹窄程度大于70%，靜息狀態(tài)下跨狹窄壓差大于10mmHg 動脈注入硝酸甘油100-200ug或罌粟堿10-20mg后跨狹窄壓差大于10-20mmHg，合并一下 1單一狹窄或閉塞性病變小于15cm，未累及腘動脈 2嚴重鈣化狹窄

3、小于5cm 3單處腘動脈狹窄 4單處或多處病變且無法為血管旁路術(shù)改善血流。,禁忌癥,多處狹窄或閉塞性病變共大于15cm，和或嚴重鈣化。 二次治療后再狹窄 股總動脈或股淺動脈（大于20cm，累及腘動脈）的慢性閉塞性病變 腘動脈慢性閉塞性病變,血管內(nèi)介入技術(shù)的動脈入路,股動脈 腘動脈 肱動脈 橈動脈,股動脈穿刺,在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食指和中指觸及股動脈搏動最明顯處并固定，右手持注射器垂直刺 人動脈或者與動脈走向呈40度角刺入。,股動脈穿刺并發(fā)癥,穿刺部位皮下瘀斑、血腫（術(shù)后活化凝血時間ACT175秒才可以拔鞘 ）。 假性動脈瘤。穿刺點過低壓迫不當(dāng),小于3厘米觀察,否則壓迫或瘤腔內(nèi)注入凝血酶元

4、。 腹膜后血腫，穿刺點過高。 動靜脈瘺。 迷走反射。 血栓、栓塞。,腘動脈穿刺,腘動脈逆行穿刺入路 用于以下幾種情況：治療股淺動脈近段或股總動脈病變時，對側(cè)逆行股動脈穿刺入路不可以使用：股淺動脈病變從順行治療形成夾層導(dǎo)絲不能回到遠端真腔，為了避免夾層影響腘動脈。只有腘動脈近端及股動脈遠端通暢，并且有足夠的周圍流出道時才考慮進行此項操作。穿刺腘動脈成功率在80。此入路的出血可能引起疼痛和筋膜間隙綜合征。 腘動脈穿刺（1）患者俯臥位穿刺，如果導(dǎo)管已置入股總動脈，可用對比劑使腘動脈顯影以指導(dǎo)穿刺，也可選擇超聲引導(dǎo)穿刺，俯臥位腘動脈入路的缺點是病人取俯臥位帶來的不適和腘窩內(nèi)的穿刺部位較深增加術(shù)后壓迫止

5、血的難度。（2）平臥位穿刺，下肢外旋外展，用對比劑使腘動脈顯影作路徑圖以指導(dǎo)穿刺。腘動脈動脈瘤、腘動脈狹窄、嚴重肥胖或者呼吸功能不全 (不能保持長時間的俯臥位)是穿刺禁忌。,肱動脈穿刺,方法：常規(guī)選擇左側(cè)肱動脈（有14例左側(cè)肱動脈搏動不明顯選擇右側(cè)肱動脈），患者仰臥，手臂伸直并外展，掌心朝上，肘關(guān)節(jié)過伸并輕度外旋。以肘部皮膚皺褶稍上方肱動脈搏動最強處為穿刺點。 并發(fā)癥：包括血腫、假性動脈瘤及遲發(fā)神經(jīng)損傷。,橈動脈穿刺,手動脈圖,穿刺方法：選擇右側(cè)橈動脈為穿刺插管部位。患者仰臥導(dǎo)管床上，手臂平伸外展3 0，手腕過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒區(qū)域為手掌至肘關(guān)節(jié)。在橈骨莖突上1.52.0cm處橈動脈搏動

6、最強處采用穿透法穿刺，進針方向與橈動脈走行一致且與皮膚成3040角度。 并發(fā)癥：橈動脈閉塞，出血 ，血腫，夾層等并發(fā)癥發(fā)生。,造影明確病變部位、范圍、程度,開通閉塞段,球囊擴張,球囊直徑和長度較病變兩端直徑大于1mm或稍長病變 球囊位于病變中心,造影復(fù)查,病變動脈直徑恢復(fù)大于70%、跨狹窄壓差小于10mmHg,支架植入,支架直徑較正常血管直徑大于10%-15%，兩端超出病變段0.5-1cm,并發(fā)癥,血管破裂。 動脈穿孔 遠端動脈分支栓塞 支架斷裂移位 ：腘動脈及股動脈上段,球囊擴張 VS 支架植入,脛腓動脈支架植入對于CLI的嚴重病變是一種有效的 治療方法，相對于PTA ，術(shù)后6個月有更高的通

7、暢率,Cardiovasc Intervent Radiol.2006V29N1:29-38(P16252079;PTA versus carbofilm-coated stents in infrapopliteal arteries: pilot study.,典型病例,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,造影示,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,造影示,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,球囊,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,球囊擴張,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,支架,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,支架,患者男性，65歲，左股淺動脈狹窄,術(shù)后狹窄以遠造影示,患者女性，72歲，右下

8、肢動脈球擴,造影示,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,造影示,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,造影示,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,造影示,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,造影示,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)中,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)中,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,球擴,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)后造影,患者女性

9、，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)后造影,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)后造影,患者女性，72歲，右下肢動脈球擴,術(shù)后造影,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)前造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影示,患者女，65歲，糖尿病足。,造影示,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)中,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)中,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,再次造影,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)中造影,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖

10、尿病足。,支架,患者女，65歲，糖尿病足。,球擴,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)后造影,患者女，65歲，糖尿病足。,支架,患者女，65歲，糖尿病足。,術(shù)后造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影,患者女，65歲，糖尿病足。,造影,患者趙某，女，53歲，2型糖尿病7年。 左足趾尖麻木，發(fā)涼半年余。 左下肢ABI均大于1.0,術(shù)后患者癥狀逐步消失,術(shù)中球囊擴張,術(shù)后造影,INVATEC DEEP 3-80球囊,患者男性，75歲,右足疼痛1年，足趾破潰2月入院,糖尿病11年。 圖示患者右足第四趾潰瘍.造影示脛前動脈長段閉塞,術(shù)中導(dǎo)絲穿越閉塞直達足背，從遠端開始向上擴張,INVATEC DEEP 2.5-120球囊,患者柳某，女，73歲， 足趾發(fā) 涼、麻木 2年，潰破2月余,術(shù)前,治療后脛前動脈開通，足底動脈弓顯影。 同期行第二足趾切除清創(chuàng)術(shù)，見傷口血運良好,足底動脈弓,動脈受累順序：脛前動脈最常見，其次為脛后動脈和腓動脈 單獨一根血管發(fā)生病變將引起相應(yīng)供血區(qū)域的缺血癥狀！,脛后動脈完全閉塞，脛前動脈多節(jié)段閉塞，腓動脈嚴重狹窄,術(shù)中開通脛前動脈及腓動脈后造影，足部造影劑明顯增多,術(shù) 前,病例