1、1,急性上消化道出血救治,溫州市中心醫(yī)院急救科 陳玉熹,2,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,3,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,4,定 義,指屈氏韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸及膽道、胰腺的出血 年患病率： 50150/105 病死率：10,5,上消化道大出血是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml，或失血量占循環(huán)血量的20%以上的上消化道出血。 臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點(diǎn)。,6,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,7,病 因,-食管疾病 食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管腫瘤 食管賁門(mén)粘

2、膜撕裂癥 食管化學(xué)性損傷,8,病 因,-胃、十二指腸疾病 胃或十二指腸潰瘍 某些藥物引起的 吻合口潰瘍 胃腫瘤 胃異位胰腺組織 化學(xué)性胃損傷 十二指腸憩室 十二指腸腫瘤,9,病 因,-肝、膽、胰腺疾病 門(mén)脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂 門(mén)脈高壓性胃病 膽道出血： 常有三聯(lián)征表現(xiàn)：右上腹絞痛、黃疸、 上消化道大出血 胰腺疾病：急性胰腺炎 胰腺膿腫 胰腺癌,10,病 因,-血管性疾病 主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 肝動(dòng)脈瘤破入十二指腸或膽道 動(dòng)脈硬化性胃血管破裂 先天性血管畸形： 遺傳性、出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥 海綿狀血管瘤 過(guò)敏性紫癜（胃腸型）,11,病 因,-其 他 急性感染： 流行性出血熱 鉤

3、端螺旋體病 血液病 尿毒癥 結(jié)締組織病 寄生蟲(chóng)病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,12,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,13,臨床表現(xiàn),主要取決于原發(fā)病的性質(zhì)、部位、出 血量及出血速度 1、嘔血與黑便 2、周?chē)h(huán)衰竭 3、原發(fā)病表現(xiàn) 4、發(fā)熱 5、氮質(zhì)血癥 6、貧血和血象變化,14,化驗(yàn)檢查,隱血試驗(yàn) 胃液、嘔吐物、糞便 血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) HB、RBC、HCT：34h下降、32h最低 WBC：25h增高、3d后正常 網(wǎng)紅計(jì)數(shù)：24h內(nèi)增高、47d最高，骨髓增生 血尿素氮 2448h達(dá)高峰 腸源性氮質(zhì)血癥：大出血后，一般不超過(guò)14.3mmol/L(40MG/dl)，34日降至正

4、常,15,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,16,輔助檢查,1.胃鏡 2.X線鋇餐造影 3.膠囊內(nèi)鏡 4.小腸鏡 6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 7.同位素檢查,17,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,18,診 斷,是否為上消化道出血？ 出血量是多少？ 病因診斷是什么？ 是否還有活動(dòng)性出血？,19,診 斷,-上消化道出血的確立 1.排除消化道以外的出血 （1）.呼吸道 （2）.口、鼻、咽喉部 （3）.進(jìn)食 2.判斷是上消化道還是下消化道出血,20,診 斷,21,診 斷,-病因診斷 病史與體檢：出血情況、出血量、伴隨癥狀及既往史、體檢 化驗(yàn)室檢查 內(nèi)鏡檢查 ：緊急

5、內(nèi)鏡正確率達(dá)8090% 上消化道鋇餐檢查(出血停止后2436小時(shí)內(nèi) ) 血管造影,22,Forrest 分級(jí),23,診斷：活動(dòng)性出血,復(fù)蘇后未見(jiàn)循環(huán)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化，CVP波動(dòng)下降 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn) 胃管抽出物呈新鮮血 RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次增高,24,主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,25,治 療,著重在于： 恢復(fù)及維持有效循環(huán)量 積極控制出血 原發(fā)病治療,26,治 療,（一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量 （二）插胃管用冷鹽水灌洗 （三）止血藥物應(yīng)用 （四）三腔二囊管

6、壓迫止血 （五）內(nèi)鏡下止血 （六）選擇性血管栓塞療法 （七）病因治療 （八）外科手術(shù)適應(yīng)癥,27,治 療,-輸 血 1、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 臥位血壓90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP較臥位時(shí)下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h無(wú)尿。 無(wú)其他原因的精神興奮或抑制。 2.輸血量及輸血速度：估計(jì)失血量20%，輸血400600ml 30%，輸血9001200ml 35%，輸血15002000ml SBP維持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。 3、除給輸血外，其余給補(bǔ)晶體液。休克患者常有代酸發(fā)生， 因此要注意糾酸。 4、補(bǔ)充血容量后

7、，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥如多 巴胺等。,28,治 療,-止血藥物應(yīng)用 1、降低門(mén)脈壓的藥物 （1）血管收縮劑: 垂體后葉素、善得定、施他寧 （2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、立其丁 2、口服或胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白藥 3、糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物 （1）立止血 （2）凝血酶原復(fù)合物,29,治 療,-三腔二囊管壓迫止血 胃囊壓50-70mmHg、食管囊壓35-45mmHg 時(shí)間 24 h 止血者,30,治 療,-內(nèi)鏡下止血 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）內(nèi)鏡下硬化療法（ES） （2）曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL） （3）結(jié)扎術(shù)與硬化療法相結(jié)合 （4）組織黏合劑注射治療,31,治 療,-內(nèi)鏡下止血 2、非曲張靜脈破裂出血： （1）局部噴灑止血藥物(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫(yī)用生物蛋白膠） （3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀） （4）機(jī)械壓迫法 （5）止血夾止血法,32,治 療,-選擇性血管栓塞療法,33,治 療,-外科手術(shù)適應(yīng)癥 1.出血后迅速出現(xiàn)休