1、肺真菌感染的影像學(xué)征象,背景,腫瘤醫(yī)院的真菌發(fā)病率被嚴重低估 影像學(xué)在真菌診斷中的作用在一定程度上被忽略 影像學(xué)在真菌診斷中具有重要作用 真菌影像診斷一直是影像診斷的薄弱點 多學(xué)科協(xié)作的模式有助于真菌感染的診斷和治療,IPFI的診斷因素,宿主因素,臨床特征,微生物學(xué)檢查,組織病理學(xué),侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準與治療原則,中國侵襲性肺部真菌感染工作組,中華內(nèi)科雜志編輯委員會,肺真菌感染的影像診斷,肺曲霉菌病的影像診斷 肺隱球菌感染的影像診斷 肺真菌感染的影像學(xué)征象,肺曲霉菌病概述,由曲霉菌引起，最常見的真菌感染 呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 醫(yī)院感染是另一重要因素 具有一定的季節(jié)性，秋冬季

2、節(jié)、陰雨季節(jié)多發(fā) 中性粒細胞缺乏超過2周是及其高危因素,肺曲霉菌病的CT診斷,目前影像學(xué)研究最為成熟的真菌感染 腐生型（霉菌球）、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病、侵襲性曲霉菌病 后者分為：血管侵襲性、氣道侵襲性、半侵襲性曲霉菌病,霉菌球,寄生于肺原有空洞（結(jié)核空洞、肺癌空洞、慢性肺膿腫、肺囊腫、肺大泡、支擴） 通常不引起臨床癥狀，無需治療 抗霉菌藥物治療無效 有時可引起咳血需手術(shù)治療,霉菌球的影像診斷,肺空洞或空腔病變內(nèi)見球形內(nèi)容物 壁與內(nèi)容物之間見新月狀透亮影（空氣新月征） 內(nèi)容物一般較光滑 改變體位時，霉菌球的位置可發(fā)生變化 增強掃描無強化,女性，56歲 咳嗽、痰中帶血1年,11,可隨體位改變而改變,

3、43歲，男性,5mm,1mm,男性，38歲 咳嗽、痰血2年,鈣化常提示菌絲的鈣化,男性，64歲,左肺低分腺癌,肺低分化腺癌伴霉菌感染,女性，25歲 支擴伴霉菌病,霉菌球與空洞內(nèi)曲霉菌病的鑒別,霉菌球邊緣光滑，位置隨體位變化而改變 空洞內(nèi)的霉菌病邊緣可光滑或不光滑，位置不隨體位變化而改變 霉菌球為軟組織密度，曲霉菌病密度較低，一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治療無效，后者治療有效,變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病,為曲霉菌抗原引起的變態(tài)反應(yīng) 是一種只見于哮喘患者的少見肺部疾?。?00%） 實驗室檢查： 外周血嗜酸性粒細胞和血清總IgE明顯升高（100%） 痰曲霉菌培養(yǎng)陽性（58-83%）,影像學(xué)表現(xiàn),中心性（段

4、及亞段）支氣管擴張為本病的特征性表現(xiàn)，累及氣管壁的植物神經(jīng)叢所致 近側(cè)支氣管囊狀或柱狀擴張，周圍支氣管正常 支氣管內(nèi)伴有粘液嵌塞時，表現(xiàn)為“指套征” 30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能鈣鹽沉積所致 增強后支氣管腔內(nèi)病變無強化，可與中心型肺癌鑒別,女性，60歲 哮喘多年,增強后未見強化,指套征,氣管鏡活檢 查見大量壞死 組織及霉菌,女性，46歲 哮喘多年 咳嗽、咳痰1月,變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病 是中央性支擴最常見原因,男性，33歲 哮喘伴慢性咳嗽,肺癌的指套征,男，70歲 鱗癌,1增強后可見強化 2支氣管不擴張,鈣化的指套征,半侵襲性肺曲霉菌,是曲霉菌病的一種局灶性、慢性進展的肉芽腫類型 見于輕度

5、免疫缺陷患者（我院最常誤診的霉菌?。?常為中年人，酗酒、糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手術(shù)史、放療、肺梗死、塵肺、激素使用等肺部防御機制低下等情況 病程緩慢進展，常達數(shù)月,影像表現(xiàn),主要表現(xiàn)肺實變和空洞 開始表現(xiàn)為上葉不規(guī)則實變影和胸膜肥厚，數(shù)周或數(shù)月后進展為空洞 空洞：空洞內(nèi)可伴有絮狀影，周圍可伴暈征,男性，49歲 結(jié)核、中風(fēng)病史,男性，53歲 糖尿病伴肺氣腫,男性，68歲 慢支伴反復(fù)咯血,侵襲性肺曲霉菌病,最常見的機遇性肺真菌感染 主要危險因素包括：嚴重或持續(xù)的中性粒細胞減少（小于500/mm3）、持續(xù)的類固醇激素應(yīng)用、干細胞移植后、AIDS晚期 臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、

6、咯血 中性粒細胞減少患者發(fā)熱常不明顯 包括血管侵襲性和氣道侵襲性曲霉菌病,血管侵襲性曲霉菌病,中性粒細胞持續(xù)減少患者，咯血的最常見原因為血管侵襲性曲霉菌病 多發(fā)或單發(fā)，邊界不清，直徑1-3cm的結(jié)節(jié)，主要位于外周帶 早期掃描可見暈征：邊緣的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者，CT暈征高度提示血管侵襲性曲霉菌病 隨診病情的進展，感染后兩周50%的患者可出現(xiàn)空洞和空氣半月征，常提示免疫系統(tǒng)的修復(fù)及預(yù)后良好,中性粒細胞減少，發(fā)熱,中性粒細胞減少患者，發(fā)熱 抗霉菌治療3周后,男性，55歲 胸悶、憋氣伴頭面部腫脹1月，寒戰(zhàn)高熱3天 入院后咯血，量100ml,2014-4-30,抗霉菌治療后,2015-5-18,

7、氣道侵襲性肺曲霉菌病,常無免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是發(fā)病的重要原因 常沿氣道分布 最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)灶，融合成片狀影 動態(tài)變化較快，常伴支擴 可伴有小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征，提示細支氣管炎 雙上肺顯著 氣道侵襲和血管侵襲常并存，氣道侵襲常發(fā)生于病變早期,免疫缺陷患者,49歲 男性,女性，26歲，卵巢未成熟性畸胎瘤化療后2周期,肺隱球菌病,屬于霉菌（酵母菌）的一種，發(fā)病率僅次于曲霉菌病 新型隱球菌最常見，廣泛存在于土壤中，鴿糞最常見 可見于免疫功能正?；蛉毕菡?，前者常為家禽及家畜（寵物）喂養(yǎng)史 1/3無癥狀，免疫功能正常者且單發(fā)病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困難或全身播散,肺

8、隱球菌病影像診斷,單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，肺段或葉的實變 12例免疫正常者，10例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，2例實變伴空洞形成 結(jié)節(jié)直徑5-30mm，形態(tài)不規(guī)則，一般無毛刺 絕大多數(shù)位于肺外帶及胸膜下 40%伴暈征 免疫正常者常表現(xiàn)為結(jié)節(jié) 空洞10-15%，年輕患者或免疫缺陷者多見,2012-4-4,2012-12-12,2012-12-20,女性，46歲 喂養(yǎng)狗多年 手術(shù)切除,女性，39歲 查體發(fā)現(xiàn)肺占位1周 手術(shù)切除,男性，64歲 新型隱球菌病,肺真菌感染的幾個征象,暈征,粒細胞減少患者，暈征的出現(xiàn)高度提示侵襲性真菌病感染，尤其是侵襲性曲霉菌病 病理基礎(chǔ)為侵犯血管所致的血管炎 1組免疫缺陷患者（中性粒細胞500

9、/mm3，7天以上） ，侵襲性曲霉菌病暈征25%，細菌性肺炎3%,暈征,Denning25例侵襲性曲霉菌病，0天發(fā)生率96%，14天為19% Brodoefel 40例，第1天87.5%，中位持續(xù)時間5天，第4、8、16天分別為625、37和175 Kati的研究表明，侵襲性曲霉菌病的診斷中，CT暈征較血清學(xué)檢查更為敏感和準確 暈征在侵襲性曲霉菌的早期診斷中價值巨大，后期主要演變?yōu)榭斩春涂諝庑略抡?女性，50歲 腦間變性少突膠質(zhì)細胞瘤 類固醇激素治療腦水腫,男性，52歲 咳嗽、咳血伴發(fā)熱 病灶較2周前增大，增多 肝臟腫物穿刺查到霉菌,17歲，女性 急性白血病 b：二性霉素B治療后,0天,第4天

10、,第7天,白血病患者化療中,中性粒細胞減少 發(fā)熱,暈征的典型表現(xiàn)：邊緣光滑的實性結(jié)節(jié)伴周圍GGO,反暈征,和暈征相反，CT上中心為磨玻璃密度影，周圍是新月形或環(huán)形高密度影 最早發(fā)現(xiàn)于隱源性機化性肺炎（COP） Wahba 132例侵襲性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例鐮孢菌中，反暈征在曲霉菌中發(fā)生率為1%，毛霉菌為19% 毛霉菌是一種致死率極高的真菌感染（45%） 免疫缺陷患者，反暈征的出現(xiàn)高度提示毛霉菌感染,女性，49歲 急性白血病 化療中 A 發(fā)現(xiàn)時 BC 2周后,女性，39歲 乳腺癌化療5周期后 4度骨髓抑制,男性，69歲 賁門癌術(shù)后化療后,地圖樣磨玻璃影,見于卡氏肺囊蟲感染(免疫缺陷

11、患者只見于本?。?主要見于AIDS、重度免疫缺陷（化療患者，血液病及淋巴瘤常見），病情兇險（呼衰），進展快。但對治療非常敏感，治療后迅速好轉(zhuǎn) 具特征性影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，與正常肺界限清晰，呈地圖樣改變 發(fā)生于AIDS者10-30%可發(fā)生囊腫樣改變,女性，32歲 AIDS患者,2012-2-8,2012-2-20治療后,男性，48歲 右肺腺癌化療后，發(fā)熱,34歲 AIDS,重度免疫缺陷患者，雙肺對稱性、范圍較大的純磨玻璃密度影，不伴小葉中心結(jié)節(jié)， 只見于卡氏肺囊蟲感染。,36歲 AIDS,43歲 AIDS,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影,免疫缺陷患者，伴有相應(yīng)的臨床癥狀，

12、肺內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，似肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮真菌感染 動態(tài)變化比較快 結(jié)節(jié)內(nèi)伴發(fā)空洞、暈征，高度提示診斷 多發(fā)結(jié)節(jié)，幾天后演變?yōu)閷嵶兏叨忍崾久咕?變化迅速，出現(xiàn)結(jié)節(jié)和空洞時 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,2014-1-20,女性，63歲 右肺腺癌多周期化療后 間歇性發(fā)熱 2012-5-14,空洞,2012-6-5,絲線樣結(jié)構(gòu),2012-6-19,空洞的影像診斷,需密切結(jié)合患者的免疫狀態(tài) 真菌的空洞可單發(fā)或多發(fā) 空洞內(nèi)見絮狀影、絲狀結(jié)構(gòu)，或懸浮的結(jié)節(jié)，則高度提示診斷，病理為真菌的菌絲或霉菌團 空洞伴有暈征，高度提示診斷 空洞的大小、形態(tài)常變化比較快,男，68歲 右肺鱗癌,201

13、4-8-27,2014-9-29,2014-10-28,男性，58歲 下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 化療2周期后,空洞內(nèi)有懸浮結(jié)節(jié)：“懸球征”,男，72歲 左肺錯構(gòu)瘤術(shù)后2年 高熱，體溫40.2度,81,與金黃色葡萄球菌肺炎鑒別,金葡菌,曲霉菌,病灶中央低密度征,免疫缺陷患者，結(jié)節(jié)、腫塊或片狀影中出現(xiàn)中央低密度區(qū)，高度提示曲霉菌感染 肺組織出血性梗死后引起的凝固性壞死 Horger 1組免疫缺陷患者，侵襲性曲霉菌病發(fā)生率30.2%（平掃），而細菌和病毒感染患者0例 該征象發(fā)生霉菌感染的早期。低密度腫塊轉(zhuǎn)歸為空洞、空氣新月征或病變縮小的時間平均8.3天,女，63歲 急性白血病,17歲，白血病,咳嗽、痰中帶血

14、10天，不發(fā)熱 1周前白細胞1萬3,免疫正?；颊撸≡顑?nèi)的低密度區(qū)提示膿腫，是中性粒細胞對感染的一種反應(yīng),男性，57歲,肺癌放療6000cGY，化療3周期后，咳嗽、大量果凍樣痰，白細胞2000多，1周前體溫最高達39度多，抗炎1周效果不佳,男性，53歲 痰培養(yǎng)見大量霉菌，后死于霉菌感染,分享幾個病例,男性，61歲 間歇性發(fā)熱，診斷為雙肺炎性假瘤9月 中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院氣管鏡活檢未見陽性發(fā)現(xiàn) 后至濟寧傳染病院查血、痰培養(yǎng)等檢查，已排除結(jié)核 濟寧市人民醫(yī)院穿刺無陽性發(fā)現(xiàn) 中間反復(fù)多次抗炎 后自服中藥治療，現(xiàn)仍間斷性發(fā)熱，為進一步治療來院,重度肺氣腫 大片壞死 片狀影中支擴提示真菌感染,男性，64歲 咳嗽、咳痰15天,活檢組織內(nèi)淋巴漿細胞及多核巨細胞灶狀浸潤，纖維組織增生，考慮為炎性增生性病變,男性，68歲 痰中查到酵母菌 301會診為真菌感染,