1、溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 蔣 亦 燕,臨 床 常 用 診 療 技 術(shù),穿 刺 術(shù),胸膜腔穿刺術(shù) 腹膜腔穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù),適應癥 禁忌癥 操作要點 注意事項,操作過程的共同點,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾 2%利多卡因局部浸潤麻醉 進針，抽液 拔出穿刺針，覆蓋敷料，稍用力壓迫片刻,胸 腔 穿 刺 -適應證,用于檢查胸腔積液性質(zhì)； 抽液減輕壓迫； 在結(jié)核性胸腔積液、膿胸等，通過抽液可減少或防止胸膜粘連和增厚； 通過穿剌給藥等。,胸 腔 穿 刺 -禁忌癥,局部皮膚感染 出凝血障礙 全身衰竭、休克,操作要點：,1.體位 患者多取坐位（騎跨位）面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂

2、上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂 2、穿刺部位： 胸部叩診實音最明顯的部位， 多取肩胛線或腋后線第7-8肋間 腋中線第6-7肋間 腋前線第5肋間 超定位，特別是包裹性積液,胸腔穿刺-操作步驟,3. 消毒：常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 局麻：2利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止。,胸腔穿刺-操作步驟,穿刺： 1）繃緊穿刺處皮膚； 2）進針前，止血鉗夾閉穿刺針連接的橡皮膠管 ； 3）進針時，沿肋間隙下一肋的上緣緩慢垂直進針； 4）獲突空感后，表示穿刺針已進入胸腔，可以抽液。,胸腔穿刺-操作步驟,6. 抽液： 1

3、）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩 抽吸液體。 2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器， 3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。 4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。,胸腔穿刺-注意事項,操作前向病人說明穿刺目的（術(shù)前談話、簽字），消除顧慮； 嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。 進針應適當，不可太深，避免損傷肺臟，引起液氣胸。 抽液中要防止空氣進入胸膜腔，保持胸膜腔負壓。 避免在第9肋間以下穿剌，以免剌破膈肌損傷腹腔臟器。,胸腔穿刺-注意事項,操作中密切觀察病人反應。 1、胸膜反應：頭暈、面蒼、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。 2、出現(xiàn)

4、連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰。 3、處理：立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。,胸腔穿刺-注意事項,一次抽液不可過多、過快。 1、診斷性抽液：50-100ml 2、減壓抽液： 600ml（首次） 1000ml（以后） 3、膿胸者：盡量抽凈 4、檢查瘤細胞：至少100ml,腹腔穿刺術(shù) 適應癥,用于檢查腹腔積液的性質(zhì)； 穿剌放液，減輕因大量腹水引起的呼吸困難及腹脹； 在結(jié)核性腹腔積液等，通過抽液可減少或防止腸管粘連； 通過穿剌腹腔給藥。,腹腔穿刺術(shù) 禁忌證,肝性腦病先兆，以免誘發(fā)肝性腦病。 結(jié)核性腹膜炎粘連包塊者。 非腹水患者，如包蟲病及卵巢囊腫。,腹腔穿刺術(shù) 操作步驟,1術(shù)

5、前排尿以防剌穿膀胱。 2體位：坐在靠背椅上，或半臥位、平臥位、側(cè)臥位。 3穿剌點：左下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點；側(cè)位臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺；坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm處；積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超定位。,腹腔穿刺術(shù) 操作步驟,4常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層以2利多卡因作局部麻醉。 5操作者左手固定穿剌部皮膚，右手持穿剌針經(jīng)麻醉處剌入腹壁，針鋒抵抗感突然消失時，即進入腹腔，抽取腹水，留樣送檢。 6放液后拔出穿剌針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹

6、帶。,腹腔穿刺術(shù) 注意事項,1穿剌前應排空膀胱，以免損傷充盈的膀胱。 2術(shù)中注意觀察，患者如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并做適當處量。 3放液不宜過快、過多。肝硬化患者一次放液一般不得超過3000ml。,腹腔穿刺術(shù) 注意事項,放腹水時若流出不暢時，可將穿剌針稍作移動或稍變換體位。 . 對腹水量較多者，為防止漏出，在穿剌時即應注意勿使自皮到腹膜壁層的針眼位于一條直線上。如仍有漏出，可蝶形膠布粘貼。,腰椎穿刺術(shù)適應證,1檢查腦脊液性質(zhì)，用于疾病的診斷與鑒別診斷，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病。 2腫瘤性疾病的診斷。對腦膜白血病除有診斷價值外，還可通過腰椎穿剌向鞘內(nèi)

7、注入化療藥物進行治療。 3、測顱內(nèi)壓、了解蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻。,腰椎穿刺術(shù)禁忌證,1凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳水腫或有腦疝者，禁忌穿剌。 2凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)者。 3局部（穿剌點附近）皮膚有炎癥者。 4顱后窩有占位性病變者。,腰椎穿刺術(shù)操作步驟,1體位：側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形 2穿刺點：髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點。一般取第34腰椎棘突間隙，也可取上一或下一腰椎間隙。,腰椎穿刺術(shù)操作步驟,腰椎穿刺術(shù)操作步驟,3常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞巾，自皮膚到椎間韌帶以2利多卡因作局部麻醉。 4穿刺針以

8、稍斜向的頭部方向緩慢刺入，成人進針深度約為46cm。針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有落空感。此時將針芯慢慢抽出。,腰椎穿刺術(shù)操作步驟,5放液前先接測壓管，測量壓力（正常為70180mmH2O），或計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（4050滴/分）。 6收集腦脊液25ml送檢。將針蕊插入穿剌針后一起撥出，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 7術(shù)后患者去枕俯臥46小時。,Queckenstedt試驗（梗阻試驗）,、正常腦脊液壓力： 0.69-1.76kpa(70-180mmHg）或40-50滴/分鐘 2、方法：測定初壓后，壓迫一側(cè)頸靜脈約10s 蛛網(wǎng)膜下腔通暢：腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速降至

9、原來水平，稱為該側(cè)動力試驗（-） 蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻： 壓迫頸靜脈后，CSF壓力不上升。動力試驗（+） 蛛網(wǎng)膜下腔不完全梗阻： 壓迫頸靜脈后，CSF壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降。 不完全阻塞 （注！高顱壓時禁用）,腰椎穿刺術(shù)注意事項,1嚴格無菌操作，穿剌時避免引起微血管損傷。 2穿剌時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并做相應處理。 3鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。 4顱內(nèi)壓增高者禁作Queckenstedt試驗。,骨髓穿刺術(shù)適應證,1各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。 2不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)異常。 3不明

10、原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲。,骨髓穿刺術(shù)禁忌癥,血友病患者禁作骨髓穿剌,1穿刺部位: 髂前上棘穿刺點,位于髂前上棘后12cm; 髂后上棘穿刺點,位于骶椎兩側(cè),臀部上方突出的部位; 胸骨穿刺點,胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置； 腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處,骨髓穿刺術(shù)操作步驟,骨髓穿刺術(shù)操作步驟,2體位：胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位。棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。髂后上棘穿刺時多取俯臥位。 3常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套。鋪無菌洞巾，以2利多卡因局部皮膚、皮下及骨膜麻醉 4. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm），穿剌針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成3040角）。,骨髓穿刺術(shù)操作步驟,5用干燥的10ml或20ml注射器抽吸骨髓0.10.2ml。涂片數(shù)張。 6如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，再行抽吸即可取得骨髓液。 7抽吸完畢，插入針蕊，左手取無菌紗布蓋于針