1、無創(chuàng)機械通氣,大名縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科 范照三,無創(chuàng)通氣的概況 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),無創(chuàng)機械通氣的定義,廣義：指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。 狹義：指通過鼻面罩或口鼻面罩與患者相連的無創(chuàng)正壓機械通氣(Non-vasive Pressure Present Ventilation, NIPPV)的方法。,無創(chuàng)機械通氣歷史,1981年治療睡眠呼吸暫停綜合征 1989年治療急性呼吸衰竭 1998年美國胸科協(xié)會發(fā)表NIP

2、PV治療慢性呼衰和急性呼衰指南 2002年英國胸科協(xié)會發(fā)表NIPPV治療急性呼衰指南 2002年中華醫(yī)學會發(fā)表NIPPV治療 呼吸衰竭的指導性意見,5,NIPPV適用場所,返回,ICU 普通病房 急診室 家庭 手術(shù)室 ,無創(chuàng)通氣的應用狀況-國內(nèi),上海北京 山東 齊魯醫(yī)院呼吸科:無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通

3、氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),無創(chuàng)通氣的適應癥(一),輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg,無創(chuàng)通氣的適應癥(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質(zhì)纖維化,無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,無創(chuàng)通氣的臨床應用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg

4、限制性通氣障礙 夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點,1. 減少氣管插管及其合并癥 2.減少病者的痛苦（不適） 3.無需用鎮(zhèn)靜劑 4.正常吞咽、進食 5.能講話 6.生理性咳嗽 7.保留上氣道加溫、濕化和過濾功能 8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-絕對禁忌癥,心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！ 自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者 誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓 合并其他臟器功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩 不合作,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-相對禁忌癥,氣道分泌物多,排痰障礙 嚴重感染 嚴重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg P

5、H 7.20 上腹部術(shù)后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞:如肺癌 精神緊張,難以配合,無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),1、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機患者或可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約5-10分鐘后，再連接呼吸機,病人心理及上機前教育,2、不舒適、不同步、呼吸頻率加快 ，連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，

6、不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣,體位(患者舒適或頭高30度以上）,23,試用和適應連接方法,輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP 45 cm H2O）,24,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人首選 呼衰患者建議使用面罩,死腔小，舒適性較高 張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用,連接順序,病人 鼻（面罩） 長管 濕化器 短管 呼吸機,注意連接順序,切忌先將面罩連接好呼吸

7、機，再固定面罩 此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接受。,無創(chuàng)通氣的應用程序-準備階段,具備的條件: 選擇適應癥.禁忌癥 患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話 擺好體位:半臥位 佩戴面罩吸氧:先適應面罩,無創(chuàng)通氣的應用程序-連接階段,無呼吸環(huán)路,應用單根管道,有死腔 如何解決重復呼吸?漏氣，不影響通氣量 患者-面罩-接管-常規(guī)接管-機器 1.面罩

8、側(cè)孔排(漏)氣 2.接管排(漏)氣：條紋管 3.單向閥接管:用于PaCO2 較高者.但影響觸發(fā)，不主張應用！,無創(chuàng)通氣的應用程序-上機,調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持,30,無創(chuàng)呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 APCV：輔助壓力控制模式,31,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送

9、氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 相當于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,32,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當于PCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,33,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 相當于PSV+PEEP/PCV-C 使

10、用最普遍，用于各種病人,吸氣時間為病人控制,34,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV輔助壓力控制模式 病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式 相當與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人,吸氣時間為機控,35,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,P,無創(chuàng)呼吸機

11、的調(diào)整-壓力,IPAP:相當于壓力支持通氣 PSV EPAP:相當于呼氣末正壓 PEEP,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP,范圍:525cmH2O 初設:8cmH2O,逐漸升高.,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP,原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍: 425cmH2O 初設48cmH2O,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設定EPAP為47cmH2O 便可.,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O,

12、42,初使參數(shù)設置,從CPAP（45 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：4 cm H2O）開始，經(jīng)過520 min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD,ST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：50-100ms 呼氣敏感度：2-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,心源性肺水腫,44

13、,有二氧化碳潴留者可用ST模式 IPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：100-200ms 呼氣敏感度：3-4檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,首選CPAP模式 CPAP 6-12cmH2O,胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,45,ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：100-200ms 呼氣敏感度：3-4檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：12-15次/分,COPD：病理生理,氣道阻力高：因而所需IPAP也較高 內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2

14、O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。,ARDS：病理生理,氣道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少,肺間質(zhì)纖維化：病理生理,氣道阻力低：IPAP低 肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高 主要為低氧血癥：較高的FiO2,無創(chuàng)通氣時的氧療,使用氧混合器 面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n,無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),療效判斷,治療有

15、效者 臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加，心率減慢等。 動脈血氣（治療12h后復查）：PaCO2下降16%,PH7.30，PaO240mmHg,療效判斷,治療失敗的標準 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動力學不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 40mmHg),療程,目前尚沒有明確的標準。 多數(shù)文獻報道每次用3-6h，每天1-3次。也有報道夜間睡眠時應用。 急性呼吸衰竭治療3-7

16、天；慢性呼吸衰竭每天治療大于4h，2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應用。,54,無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),常見問題（1）：不耐受,（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。 （2）缺乏正確操作次序和逐漸適應過程： （3）人機的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣漏氣通氣模式和參數(shù)設置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)容量觸發(fā)流量自動追蹤等）合理使用PEEP經(jīng)常檢查有無漏氣和應用同步性能較好的模式（如：PSV

17、，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率30次/分時）。 （4）缺乏嚴密監(jiān)護：病人不適或有不良反應未能及時處理。,常見問題（2）：治療失敗,（1）適應癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠時的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。,常見不良反應與防治（1）,胃脹氣：控制吸氣壓力25cmH2O，避免在昏迷患者中應用，胃管引流 誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動力藥 口咽干燥：濕化器、間歇喝水 罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。 漏

18、氣：調(diào)整機器模式，及人機連接方式,常見不良反應與防治（2）,排痰障礙：間歇主動咳嗽、鼻導管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。 恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應過程、觀察其他病人的成功的應用。 睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。 鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等,報 警（Alarms）,1.未連接(Disconnect): off on:秒 2.最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min 3.窒息(Apnea) off on:5-20秒,無創(chuàng)通氣的定義 及使用場所 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥 無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié) 無創(chuàng)通氣的療效判定 無創(chuàng)通氣的常見問題和解決辦法 總結(jié),總結(jié),無創(chuàng)通氣的目的: （1）PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高I