1、急救抗生素應用，1，PPT學習交流，1，急救常用抗生素，2，PPT學習交流，“經(jīng)得起時間考驗”抗生素，應該經(jīng)受5年以上的考驗，有充分的時間廣泛理解藥物(特別是副作用)，對患者來說，價格相對便宜， 一個患者不希望一天使用三次希望連續(xù)治療五天以上的患者沒有一個使用能讓人感覺到病情加重的藥的患者沒有一個支付高價處方的患者。 急診科醫(yī)生需要了解一些(不太需要)廉價實用的，3，PPT學習交流，1 .氨基糖苷類，殺菌效果有劑量依賴性的毒性作用有時間依賴性的長時間抗菌藥物后效果有初次暴露效果的一日一次劑量理論基礎抗菌光譜：好無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期加重重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變不需機械

2、通氣，4，PPT學習交流，2 .內(nèi)酰胺類，青霉素：青霉素g，v氧哌嗪，阿莫西林頭孢菌素頭孢曲松(G G-)頭孢噻肟、抗g差代頭孢噻肟：頭孢噻肟/比肟兼三代頭孢噻肟的優(yōu)點bl/但具有麥芽孢抗藥性，長時間接受泰能治療的患者常見發(fā)芽孢屬細菌感染，后者的最佳治療用藥為TMP/SMX 頭孢噻肟：有頭孢噻肟抗好氧菌抗菌光譜，并且有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差，6，PPT學習交流，4 .克林霉素對多種葡萄球菌(MRSA外)的抗菌活性選擇性肺厭氧菌膿腫和侵襲性a族鏈球菌感染的PPT學習交流，5 .甲硝唑、抗菌光譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好的抗菌活性，對難閥梭菌，尤其是脆弱類桿菌的優(yōu)勢選擇

3、性對滴蟲病，可利用的PPT學習交流，6 .喹諾酮類，許多g、g菌對不典型菌(分枝的新型喹諾酮類藥物(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、托沙星)具有抗厭氧菌和青霉素肺炎雙球菌的作用優(yōu)點：口服吸收好，臨床應用方便的PPT學習交流，7 .大環(huán)內(nèi)酯類，羅紅霉素和阿霉素抗菌譜良好的抗支原體、衣原體、衣原體復合體、雷氏菌作用阿奇霉素單體治療，包括更多的呼吸道病原菌(特別是流感菌)，最容易與其他藥物發(fā)生反應8 .萬古霉素只對g球菌起作用，例外有紅頸綜合征(組胺介導皮疹，上部的國產(chǎn)萬古霉素雖有效果，但純度低，11，PPT學習交流，9 .抗真菌藥阿奇霉素b，抗菌光譜最廣，避免加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注(46h以上)的現(xiàn)

4、代觀點：免除試驗劑量是安全的點滴時間為122 很多患者能忍受的避光保存是以往的習慣，實際上并不需要，12、PPT學習交流、急診抗生素治療的特點，往往需要診斷一些患者(例如疑似腦膜炎、g菌敗血癥)的早期經(jīng)驗治療是急診搶救的重要組成部分。 一般在抗生素治療前進行血和其他體液培養(yǎng)。對于疑似腦膜炎的患者，診斷腰穿應在獲得腦脊液之前或同時進行抗生素治療。 13、PPT學習交流，二、急救抗生素經(jīng)驗應用，14、PPT學習交流，1 .潛在威脅生命細菌感染，一般選擇廣譜抗生素進行經(jīng)驗治療最常用的廣譜抗生素： -內(nèi)酰胺酶類(，頭孢菌素，亞安培南，bl/) 價格* (日費)亞胺培南(711/1.5g )氨曲南(56

5、4/3g )頭孢曲松(317187/2g )安滅菌(165/3.6g )抗生素的濫用會產(chǎn)生抗生素耐藥菌株，如MRSA， VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應中基因缺陷促炎細胞因子(TNF-，IL-1 )和抗炎細胞因子(IL-10等)的不平衡說動物基因敲除實驗，16，PPT學習交流，2半衰期一般為0.82.0h，典型用法是頭孢呋辛(420/4.5g )頭孢噻肟(240/3g )、17、可選擇靜脈注射PPT學習交流甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染的病例應用甲硝唑抗脆弱類桿菌優(yōu)選甲硝唑(7/1g )，難識別梭菌最常用的藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難識別梭性結腸炎

6、的副作用，18，PPT學習交流的死亡率和病殘率高對于危及生命的敗血癥，有兩種良好的抗g細菌抗生素盡可能希望g菌的優(yōu)選包括頭孢菌素或BL/BLI，加入氨曲南或氨基糖苷類抗生素常用方案：頭孢曲松慶大霉素、赤霉素/舒巴坦、頭孢塞普沙星、19、ppm抗假氨基糖苷類抗生素、亞安培南、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等兩種抗生素并用時，應該選擇兩種不同的抗生素，如茶堿慶大霉素，頭孢他定除外。 特治星治療假孢子蟲感染療效差。20、PPT學交流6 .嚴重腸桿菌感染，頭孢菌素腸桿菌避免具有廣譜編碼頭孢菌素的基因，暴露于頭孢菌素后，其活性顯著提高。頭孢菌素對該基因的誘導作用雖差，但有良好的突變作用，較少的細菌可表達

7、大量頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上的無效擇藥：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖苷類藥物，21、PPT學習交流， 7 .耐藥g球菌抗生素治療原發(fā)性抗生素耐藥導致患者死亡，懷疑耐藥g球菌(如MRSA、高度耐藥肺炎球菌)感染時，一開始就給予萬古霉素(768272/2g )，從細菌培養(yǎng)中排除MRSA，證實對其他抗生素敏感， 目前發(fā)現(xiàn)高水平萬古霉素耐性腸球菌，無確切治療方法，22腰穿前應毫不猶豫地使用抗生素，使用抗生素后數(shù)小時內(nèi)對腦脊液細胞修訂數(shù)免疫力無影響的正常成年患者可單獨使用頭孢曲松等頭孢菌素。 另外，用頭孢他啶確定了對g菌耐藥性高的肺炎球菌的報告地區(qū)，建議在培養(yǎng)結果出來之前給予萬古霉素

8、，陰性則對23天的激素問題有爭議，23、PPT學習交流，9 .尋找中性粒細胞減少患者，嚴重感染早期癥狀：精神不振、尿量減少、血小板減少， 注意血糖皮膚(靜脈注射部位、新皮疹、肛周)、口耳鼻眼、肺(x線之前)、腹部癌和中性粒細胞減少50%的細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸菌、其他各種腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、葡萄糖菌等預防性應用抗生素的主要問題是表葡萄菌、腸球菌細菌的在PPT學習交流、中性粒細胞減少患者的發(fā)熱中，多數(shù)學者認為在缺乏明確病因的情況下，1次口溫超過38.3或腋溫超過38持續(xù)1h應作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。及時采集標本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類，

9、如頭孢二氨基糖苷類、/-萬古霉菌類； 碳青霉素類(如泰能)氨基糖苷類、/-萬古霉素； 有學者僅主張頭孢他定或泰能，但病情危重，嗜中性粒細胞絕對訂正的100人應避免使用血管內(nèi)有導管等器具裝置，可能是耐青霉素金庫雷克或MRSA，萬古霉素的使用，25 急診呼吸道感染，26，PPT學習交流，1 .急性支氣管炎，臨床表現(xiàn)與肺炎相似，但檢查體和肺部x線無肺炎表現(xiàn)的多數(shù)病例是病毒性對非慢性阻塞性肺疾病(COPD )急性支氣管炎患者因濫用抗生素而使細菌耐藥情況惡化， 患者今后感染耐藥性細菌的危險增加一倍，患者有重癥原發(fā)病，無輕微細菌感染的危險(充血性心力衰竭等)或癥狀持續(xù)10天以上的一般發(fā)熱，x線檢查顯示肺炎

10、表現(xiàn)急診室應用溴異丙、沙丁胺醇和/或皮質激素治療無肺炎證據(jù)， 應用抗生素可獲利推薦藥物：(經(jīng)濟) TMP/SMX (0.2/1.5g )或多環(huán)素，療程為10天。 (無需擔心費用)可以選擇安滅菌、阿霉素、喹諾酮類，但抗生素沒有細菌學證據(jù)，與痰涂片培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未被證實，28、PPT學習交流，3 .社區(qū)獲得性肺炎(CAP )、CAP的最常見病原菌：肺炎金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌對反復住院患者和已知的支氣管擴張患者的肺炎治療，球孢菌吸煙COPD患者易感染流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，紅霉素治療效果差的飲酒患者易患肺炎克雷伯菌。 與鳥類接觸頻率較高者有觀察鸚鵡螺衣原體感染的大

11、鼠接觸史，觀察鼠疫、鉤體病，29，PPT學習交流，CAP診斷構想、肺炎、典型、非典型、化膿性病原體引起，高燒、咳嗽膿痰、氣喘胸痛、支原體、衣原體、軍團菌嘔吐阿奇霉素雖然價格昂貴，但被推薦為急救第一線藥物，由于其短療程副作用少，患者依從性好，而廣告說效果好，而環(huán)丙沙星治療CAP效果差的新喹諾酮類左氧氟沙星托氟沙星是治療CAP的有前途的藥物，31，PPT學習交流，CAP治療(2)，門急救： ATS僅推薦60歲以下患者使用阿霉素，60歲以上及其他健康患者使用阿霉素頭孢菌素(30/d，0.25 tid 10d 后者加入是為了瞄準g桿菌，在這些人中，g桿菌的感受性更大，死亡率高的住院患者： /頭孢、BL

12、/BLI可能是軍團菌的利福平嚴重的患者：大環(huán)內(nèi)酯類抗假頭孢菌(或泰能、環(huán)丙沙星首日氨基糖苷類、32、PPT學習交流、4. HIV感染患者肺炎、社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見的其他病原菌也應考慮，尤其是CD4減少者肺結核的表現(xiàn)常見患者PO2小于70 mmHg，潑尼松龍40 mg bid可以降低PCP死亡率，經(jīng)適當治療PCP死亡率高，低氧血癥患者死亡率20%，33，PPT學交流，4，急救常見的其他感染性疾病，34，PPT學交流， 1 .急性鼻竇炎抗生素并非基本治療：鼻粘膜收縮劑(q4h )、霧化吸入、上頜竇疲勞時，采用半坐位睡眠引流抗生素呈有毒血癥表現(xiàn)或基本治療失敗者TMP/SMX 3天療法與傳統(tǒng)10

13、天療法療效相同，阿莫西林價格低廉，流感嗜血桿菌、 對卡他莫拉菌、厭氧菌無效的阿奇霉素依從性良好，但對厭氧菌、耐藥肺炎球菌無效的耐青霉素高肺炎球菌所致的嚴重頑固性感染，考慮萬古霉素、35、PPT學習交流，2 .盡管中耳炎、科學依據(jù)不明國內(nèi)中耳炎經(jīng)驗性地應用抗生素治療的非常廣泛的回顧性研究(n=5，400 )顯示，81%中耳炎患者可以自愿臨床好轉的最近4個研究發(fā)現(xiàn)用途的調(diào)查顯示，患者與傳統(tǒng)的口服用藥相比，應用抗生素提高患兒的依從性、父母的滿意性， 急診科建議用單劑頭孢曲松治療中耳炎，36，用PPT學習交流，3 .急性咽炎通常為病毒感染，但為了防止風濕熱及其并發(fā)癥，應從中鑒別a組溶血性鏈球菌(GAB

14、HS )。 咽及扁桃體分泌物； 頸前淋巴結疼痛性腫大； 建議不咳嗽使用芐青霉素g治療GABHS性咽炎和扁桃體炎，體重27 kg以下者60萬u，im，27 kg以上者120萬u，im對青霉素過敏者， 有報告稱，在口服紅霉素10天或阿霉素5天的臨床試驗可以縮短咽炎的臨床經(jīng)過的同時，對應該并用抗生素防止其發(fā)生的過去的健康未成年患者給予激素，引起全身性感染而死亡。 HIV感染、孕婦、鵝肝及潰瘍性咽炎患者禁止激素，37、PPT學習交流、4 .性傳播疾病(STDs )、盆腔炎性疾病不宜口服單藥抗生素治療，可采用頭孢曲松肌注多西環(huán)素(療程14天)。 最近提倡“氧氟沙星400 mg bid甲硝唑500 mg bid多環(huán)素10