1、。1，原發(fā)性腎病綜合征(KDIGO后)的診斷、治療進(jìn)展和展望，北京大學(xué)第一醫(yī)院。2，原發(fā)性腎病綜合征的內(nèi)容、診斷和治療原則，KDIGO腎小球疾病臨床實(shí)踐指南(2011年4月)，免疫抑制劑治療的總結(jié)、評價(jià)和展望。3、診斷：概念性腎病綜合征(NS)是指由各種原因引起的大量蛋白尿(3.5g/d)、低白蛋白血癥(30g/L)、水腫和/或高脂血癥的臨床綜合征，是腎臟疾病中非常常見的臨床綜合征，有時(shí)難以治療。一級和二級遺傳力分類。4、原發(fā)性NS的診斷和診斷只能在仔細(xì)排除各種原因引起的繼發(fā)性NS和遺傳性疾病引起的NS后才能建立。繼發(fā)性腎病綜合征的常見病因包括糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、腎

2、淀粉樣變性、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、新生物相關(guān)性腎小球疾病、肥胖相關(guān)性腎病和某些藥物(如非甾體類抗炎藥和靜脈注射海洛因)引起的腎病綜合征。5，張佑康，內(nèi)科學(xué)(國家統(tǒng)一教材)，第7版，2008。P513。6，診斷，對于NS患者，應(yīng)認(rèn)真排除遺傳性疾病引起的NS，尤其是兒童患者，應(yīng)認(rèn)真詢問和調(diào)查家族史，了解可能的遺傳模式，必要時(shí)進(jìn)行連鎖分析和致病基因定位。阿爾波特綜合征，先天性腎病綜合征，芬蘭激素抵抗性神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性淀粉樣變性。7、治療、治療原則。根據(jù)不同的病理類型和病變程度，NS治療的主線仍是激素或激素加細(xì)胞毒藥物。原則上，在提高療效的同時(shí)應(yīng)盡量減少副作用。NS治療不僅要緩解和消除患者的臨床癥狀，

3、還要預(yù)防和減少感染、血栓栓塞、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂等重要并發(fā)癥。努力保護(hù)腎功能，預(yù)防或延緩腎功能惡化是腎病綜合征治療的重要目標(biāo)。糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)在我國NS治療中的原則是：先口服潑尼松1mg/(kgd)8周，必要時(shí)可延長至12周，充分治療后每2-3周減少原劑量10%。當(dāng)它降低到約20毫克/天時(shí)，納秒很容易重復(fù)。應(yīng)更緩慢地減少并維持較長時(shí)間，最后以最低有效劑量(10毫克/天)維持幾個(gè)月。KDIGO腎小球腎炎腎病臨床實(shí)踐指南：改善全球結(jié)果(KDIGO)公共審查草案，2011年3月。10，推薦強(qiáng)度為：級。1.(我們建議)等級水平。2.(我們建議)，這支持了證據(jù)的質(zhì)量。 A高，b中等，c低，d

4、很低。11、成人微小病變腎病治療，(成人微小病變腎病)1。糖皮質(zhì)激素被推薦作為多發(fā)性硬化腎病綜合征(1c)的初始治療；2.潑尼松每日1毫克/千克(最多80毫克)或每隔一天2毫克/千克(最多120毫克)(2c)；3.如果患者能夠耐受直至完全緩解，大劑量糖皮質(zhì)激素的最短時(shí)間為4周；如果不能完全緩解，高劑量激素的最長時(shí)間可達(dá)16周(2c)。4.如果患者病情緩解，建議在6個(gè)月(2天)內(nèi)逐漸減少糖皮質(zhì)激素；5.如果患者相對禁忌或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素(無法控制糖尿病、精神癥狀、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等)。)，建議口服CTX或CNIs(鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑)，與下列MCD (2 D)相同；6.對于罕見復(fù)發(fā)的多發(fā)

5、性硬化患者，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)時(shí)，上述2.3.4。在病情緩解前可以采用治療方案(2D)。12，成人MCD治療，F(xiàn)R(復(fù)發(fā)性)/SD(激素依賴性)MCD 1。如果患者能夠耐受，建議口服CTX 2-2.5毫克/千克/天，持續(xù)8周(2)；2.CNI:每日三至五毫克或每日0.05至0.1毫克，分兩次服用，用于仍有CTX復(fù)發(fā)并希望保持生育能力的輕度認(rèn)知障礙患者(2c)；3.MMF7501000mgBid推薦用于對糖皮質(zhì)激素、CTX或CNIs(鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑)不耐受的MCD患者(2D)。MCD 1。重新評估神經(jīng)衰弱的其他原因；2.重復(fù)腎活檢經(jīng)常顯示FSGS。、13、成人MCD治療、支持治療1。建議患有A

6、KI*的MCD患者如果有適應(yīng)癥，應(yīng)采用腎臟替代治療，并采用與初始MCD相同的糖皮質(zhì)激素治療方案(2D)；*鑒別：低血容量、強(qiáng)利尿劑后的ACEI/急性腎功能衰竭、特發(fā)性急性腎損傷(間質(zhì)性水腫，大多數(shù)管狀型)等。2.因此，他汀類藥物不應(yīng)治療其高脂血癥；ACEI和ARB不應(yīng)用于降低血壓正常患者的尿蛋白(2D)。14，15，16，特發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的診斷和鑒別診斷，特發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的排除方法，在可以診斷為特發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤之前，必須逐個(gè)排除繼發(fā)因素。繼發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的常見病因包括：免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。感染或寄生蟲?。篐BV、丙型肝炎病毒、梅毒等。藥物和毒素：黃金制劑、汞、青霉

7、胺、非甾體抗炎藥等。其他：腫瘤(消化道、甲狀腺、縱隔腫瘤等)。)、腎移植等。17，特發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的診斷和鑒別診斷，IgG4是IF:特發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的主要免疫熒光，C3以顆粒形式沿腎小球基底膜分布。如果免疫熒光主要是IgG1和IgG2，我們應(yīng)該警惕與惡性腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性錳；如果IgG1是主要的免疫熒光，并且出現(xiàn)C1q和C4沉積，則應(yīng)嚴(yán)重排除繼發(fā)性多發(fā)性硬化如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的可能性。電子顯微鏡：應(yīng)考慮系膜區(qū)繼發(fā)性錳中毒的可能性、電子密度和病毒顆粒。除了典型膜性腎病的病理改變外，在光鏡下有明顯的系膜細(xì)胞增生和節(jié)段性壞死病變，而系膜區(qū)和上皮下的親紅細(xì)胞的沉積也高度提示了繼

8、發(fā)性MN的可能性。特發(fā)性膜性腎病(IMN)和膜性腎病(錳)的治療目前有爭議。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，已達(dá)成以下共識：激素單獨(dú)無效，必需激素聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺和CYA常用)(1b)；在下列情況下，應(yīng)聯(lián)合使用激素和免疫抑制劑，即NS和下列情況之一：a .患者抗高血壓和抗尿蛋白治療至少6個(gè)月，尿蛋白持續(xù)4g/d，仍為尿蛋白基線的50%，且尿蛋白無下降(1C)；有嚴(yán)重的、致殘的和危及生命的與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀(1c)；在診斷后6-12個(gè)月內(nèi)，血清肌酐升高30，但表皮生長因子受體不低于25-30毫升/分鐘，這不能由并發(fā)癥介導(dǎo)(2C)。19，特發(fā)性膜性腎病(IMN)，相反，如果沒有這種情況，建議密切觀察6個(gè)月

9、，控制血壓并使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素AT1受體阻滯劑(ARB)降低尿蛋白，然后接受激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物(1C)；(原因？早期膜性腎病療效較好；如果腎功能嚴(yán)重惡化，血清肌酐為354摩爾/升或腎活檢顯示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化，經(jīng)b超檢查為雙側(cè)腎萎縮的患者不應(yīng)接受上述治療(不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn))。20，特發(fā)性膜性腎病的治療(IMN)，循證醫(yī)學(xué)方案1。意大利方案(Ponticelli) (1b)在1.3.5個(gè)月開始時(shí)，靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g，持續(xù)3天，然后口服小劑量激素(0.4mg/kgd)，持續(xù)27天。2.4.6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2毫克/千克日(一般為4毫克/千克日)(或C

10、TX為2.5毫克/千克日)，持續(xù)30天。整個(gè)療程持續(xù)六個(gè)月。2.另一種替代治療方案：CNI(鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑)方案患者滿足激素和免疫抑制劑的聯(lián)合適應(yīng)癥，患者不選擇龐氏方案(激素/烷化劑)或該治療方案有禁忌癥，且CNI用CyA或FK506治療至少6個(gè)月可選擇作為初始治療方案(1C)；當(dāng)治療6個(gè)月后不能完全或部分緩解時(shí)，建議停止CNIs方案(2C)。建議在4-8周內(nèi)將氯化萘的劑量減少到初始劑量50，如果氯化萘的腎毒性完全或部分減輕，且對治療沒有影響，則至少持續(xù)12個(gè)月(2C)；治療開始時(shí)應(yīng)定期測量氯化萘的血藥濃度，21，特發(fā)性MN治療方案CNIs(鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑)治療方案腎?。焊纳迫蚪Y(jié)

11、果(kdigo)公眾評論草案，2011年3月，22、IMN的治療方案不推薦，推薦1。IMN初始治療不推薦激素單一療法(1b)；2.不建議將MMF作為IMN初始治療的單一療法(2C)；3.IMN初始治療(2天)不推薦使用利妥昔單抗。4.促腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于IMN初始治療(2C)。IMN的預(yù)防性抗凝治療：建議有顯著血清蛋白25克/升和血栓風(fēng)險(xiǎn)的骨髓增生異常綜合征患者考慮預(yù)防性抗凝治療(口服華法林)(2C)。特發(fā)性膜性腎病的治療(IMN)。23，24，25，26，27，局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療(FSGS)，F(xiàn)SGS 3360 1的初步評價(jià)。經(jīng)過仔細(xì)評估，二級FSGS被排除在外；2.不要例行公

12、事地進(jìn)行基因?qū)嶒?yàn)。FSGS 1號的初步治療。激素和免疫抑制劑治療僅在FSGS出現(xiàn)NS (1C)臨床癥狀時(shí)推薦。2.建議每隔一天給予1毫克/千克(最大劑量為80毫克)或2毫克/千克(最大劑量為120毫克)潑尼松(龍)。3.建議初始高劑量激素給藥的最短時(shí)間為4周。首先，高劑量直至完全緩慢釋放；如果可以耐受，最大初始劑量可達(dá)16周(2天)。4.建議在完全緩解后，激素緩慢減少的時(shí)間應(yīng)超過6個(gè)月(2天)。5.對于相對禁忌或不能耐受高劑量激素的患者(如無法控制的糖尿病、精神病癥狀和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥等)。)，我們建議將氯化萘作為一線治療(2D)。28，局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療(FSGS)，復(fù)發(fā)的治療。NS

13、復(fù)發(fā)建議采用MCD復(fù)發(fā)治療。1.口服CTX 2-2.5毫克/千克，持續(xù)8周(2攝氏度)；2.CNI(Cy3A 3-5毫克/千克.日)或他克莫司(FK506，0.05-0.1毫克/千克.日)，服用兩次，用于盡管有CTX癥狀但仍有復(fù)發(fā)并希望保持生育能力的患者(2c)；3.MMF 750-1000 GBid推薦給對糖皮質(zhì)激素不耐受的患者，CTX或CNI (2天)?？辜に谾SGS 1號的治療。建議：抗激素的FSGS，每日3-5毫克，至少4-6個(gè)月內(nèi)服用兩次(2b)；2.建議：如果癥狀部分或完全緩解，CyA應(yīng)至少治療12個(gè)月，然后慢慢減少(2天)。29，原發(fā)性FSGS病的病理類型(2004) 1，F(xiàn)SG

14、S門(肺門周圍FSGS) 2，頂端FSGS(頂端FSGS) 3，細(xì)胞fsgs 4，塌陷fsgs 5，非特異性FSGS (NOS)。30，31，32，33，34，35歲。36，膜性增生性腎小球腎炎和膜性增生性腎小球腎炎(MPGN)療效不佳，長期適當(dāng)?shù)募に刂委熆裳泳彶糠謨和哪I功能。目前，尚無證據(jù)表明激素和細(xì)胞毒藥物治療有效。臨床研究僅發(fā)現(xiàn)口服阿司匹林(325毫克/天)和/或雙嘧達(dá)莫(50-100毫克，每天三次)6-12個(gè)月可降低尿蛋白，但對延緩腎功能惡化無作用。37歲。治療膜性增生性腎炎(MPGN)，評價(jià)MPGN:正在考慮了解和消除基礎(chǔ)疾病如慢性感染(如丙型肝炎相關(guān)性腎炎)、自身免疫性疾病(如狼

15、瘡腎)、單克隆丙種球蛋白血癥(如輕鏈沉積癥)、補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常(如補(bǔ)體H因子缺乏)、慢性和愈合性血栓性微血管病等。MPGN的治療：建議患有MPGN型腎病和/或進(jìn)行性腎功能衰退的成人或兒童每隔一天或每天(2天)接受口服CTX或MMF加低劑量激素治療。,38，39，40，41，42。IgA腎病腎功能正常的患者通?？蓡为?dú)使用激素NS緩解病情，且腎功能保持穩(wěn)定(尤其是伴有輕微病變和彌漫性足突融合，即所謂的IgA腎病MCD)。腎功能輕度和中度受損(血清肌酐每年增加8-10)。據(jù)估計(jì)，10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病的患者需要激素和細(xì)胞毒性藥物，這些藥物可以降低尿蛋白，延緩腎功能的進(jìn)展。根據(jù)最近提出的“不歸點(diǎn)”觀點(diǎn)，

16、當(dāng)血清肌酐為265mol/(3mg/dl)且病理為慢性時(shí)，應(yīng)視為慢性腎功能衰竭。不提倡積極使用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物、ACEI或ARB治療。43，IgA腎病的治療，初步評估：包括進(jìn)行性腎病的風(fēng)險(xiǎn)評估1。對所有IgA腎病患者進(jìn)行腎活檢評估，這可能導(dǎo)致IgA腎病的繼發(fā)原因；2.通過在診斷和隨訪期間評估尿蛋白、血壓和表皮生長因子受體來評估疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)；3.病理特征可用于評估疾病的預(yù)后?？沟鞍啄蚝涂垢哐獕褐委?。建議：當(dāng)尿蛋白為1克/天時(shí)，用ACEI或阿貝爾(1b)長期治療；2.建議：尿蛋白0.5-1.0g/d，ACEI或ARB治療(2天)；3.建議：ACEI或ARB可增加患者的耐受性，尿蛋白1g/d，BP125/75mmHg。IgA腎病、糖皮質(zhì)激素的治療：經(jīng)過3-6個(gè)月的合理支持治療(如ACEI或ARB及血壓控制)，尿蛋白持續(xù)1克/天，GFR50ml毫升/分鐘，建議糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月(2C)；免疫抑制劑(CTX、硫唑嘌呤、CyA、MMF) 1。不建議使用激素聯(lián)合CTX和硫唑嘌呤治療Ig