1、.,1,下肢深靜脈血栓的預防及護理,陳南,.,2,內(nèi)容簡介,1.定義 2.病因 3.臨床分型 4.輔助檢查 5.治療 6.護理,.,3,深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。,定 義,.,4,高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%80% 髖部骨折及術(shù)后 下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應用止血帶的 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 長期臥床患者,高危人群,.,5,靜脈血流滯緩 靜脈壁的損傷 血液高凝狀態(tài) 其它因素,深靜脈血

2、栓形成的主要因素,.,6,常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。,1.靜脈血流滯緩,.,7,左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。,.,8,(1)化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股

3、骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。,2.靜脈壁的損傷,.,9,（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,.,10,血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。 血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附 血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細胞 血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固,血栓形成的過程,.,11,.,12,常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量

4、增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。,3.血液高凝狀態(tài),.,13,血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈同時靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。,.,14,.,15,周圍型：小腿 中央型：髂骨 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠心側(cè)發(fā)展,類型,.,16,下肢深靜脈血栓形成的類型,.,17,周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多

5、數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常 被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。,病理分類,.,18,中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命 混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓

6、形成?？梢杂芍車蛿U展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,病理分類,.,19,局部感疼痛，行走時加劇。 局部沉重感，站立時癥狀加重。 患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。 Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。,臨床表現(xiàn),.,20,淺靜脈曲張:低熱 體溫一般不超過38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎

7、。 小腿DVT:小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。 股靜脈DVT:在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍。Homans征陽性或陰性。,臨床表現(xiàn),.,21,.,22,.,23,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,DVT的輔助檢查,.,24,手術(shù)治療 靜脈切開取栓 藥物治療 靜脈溶栓加抗凝治療 介入治療 導管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導管內(nèi)溶栓治療 下腔靜脈濾器置放 中醫(yī)中

8、藥,治療,.,25,戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓 偏癱患者避免患側(cè)輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間 推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療 盡量避免術(shù)后無指征應用止血藥 深靜脈血栓重在預防,預 防,.,26,加強評估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流 對大手術(shù)后的病人，應抬高下肢2030，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活

9、動，術(shù)后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。,深靜脈血栓重在預防,.,27,深靜脈血栓重在預防,機械預防 可采用氣動壓迫或使用分級壓力襪等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學者認為，聯(lián)合應用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。,.,28,心理護理 常規(guī)護理 患肢護理 溶栓護理 并發(fā)癥護理 預防 恢復期的護理,護理,.,29,患者常因患肢腫脹，疼痛。

10、不能下床活動，治療時間長而擔心預后，易產(chǎn)生焦慮和悲觀心理，護理中應注意觀察患者情緒變化，建立良好的護患關(guān)系，向患者介紹下肢靜脈血栓的病因，治療方案，預后及注意事項。,心理護理,.,30,密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應及時通知醫(yī)生，積極處置。 絕對臥床，抬高患肢，嚴禁按摩 戒煙酒 積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病 保持大便通暢 ，避免屏氣用力。,常規(guī)護理,.,31,避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防碰撞傷。 預防并發(fā)癥：高熱患者應加強口腔護理，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 飲食護理：應給予高

11、維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物.,.,32,室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力繃帶 每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動脈搏動情況 測量雙下肢同一平面的周長并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。,患肢護理,.,33,下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，應立即將情況通知醫(yī)生，并給于支持性護理，如：生

12、命體征的監(jiān)測，高流量氧氣吸入，建立靜脈通路等。同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。,并發(fā)癥護理,.,34,患肢水腫明顯減輕后，應適當下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。,恢復期護理,.,35,1.觀察病情：注意觀察患者呼吸情況，重視患者的主訴；每日定時測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。 2.加強抗凝措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗凝藥物及時準確的輸入。,預防血栓再形成,.,36,3.向患者詳細講述使用彈力襪的意義，并教會病人如何使用。 4.加強功能鍛煉：教會病人慢節(jié)奏的用力行足背伸屈運動，有效的發(fā)揮小腿肌肉泵的作用，有利于下肢靜脈血回流，同時囑患者注意健側(cè)肢體的運動。 5.空氣壓力泵的使用，能有效促進靜脈回流，防止新的血栓形成。,.,37,行為指導 ：告誡病人絕對戒煙。適當運動，促進靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長時間久站久坐，當患肢感覺不適時，抬高患肢