1、肝功能不全 (Hepatic insufficiency),1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、概述(Introduction) （一）正常功能 （二）定義 （三）病因 （四）分類及特點(diǎn),4,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）肝臟的正常功能,1、代謝：物質(zhì)代謝 2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子 3、分泌與排泄：膽汁 4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物 5、免疫功能：抗原遞呈,5,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）定義 肝功能不全： 各種因素引起肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞)受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列

2、臨床綜合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）病因,環(huán)境因素（85%），遺傳因素（15%） 1、感染 2、藥物 3、酒精 4、遺傳代謝障礙 5、免疫抑制,7,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）病毒 肝炎病毒 （2）細(xì)菌 （3）阿米巴 （4）寄生蟲,1、感染,8,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）肝炎病毒,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,2、藥物,（1）肝細(xì)胞毒損傷 （2）肝內(nèi)膽汁淤積 （3）混合性肝損害,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,4、遺傳因素 肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病 5、免疫因素 激活T淋巴細(xì)胞(CTL),13,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）分類及特點(diǎn),14

3、,學(xué)習(xí)交流PPT,二、肝功能不全臨床綜合征 （一）物質(zhì)代謝障礙 1. 糖代謝障礙,15,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 低蛋白血癥,16,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 低鉀血癥,17,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞釋鉀,鈉入細(xì)胞,18,學(xué)習(xí)交流PPT,5. 能量代謝障礙 NAD+/NADH AKBR (ACAC/-OHBA) A組：AKBR 0.7 正常 B組：AKBR 0.70.4 肝線粒體功能障礙 C組：AKBR 0.40.25 MSOF D組：AKBR 0.25 終末期（心力衰竭）,19,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）激素代謝障礙,20,學(xué)習(xí)交流PPT,21,學(xué)習(xí)交流PPT,22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,24

4、,學(xué)習(xí)交流PPT,2、肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積 原因：肝細(xì)胞分泌器結(jié)構(gòu) 與功能障礙 表現(xiàn)：黃疸、瘙癢、出血等,25,學(xué)習(xí)交流PPT,26,學(xué)習(xí)交流PPT,27,學(xué)習(xí)交流PPT,3、后果 （1）肝細(xì)胞變性壞死（膽鹽）、纖維化、肝硬變 （2）出血 （3）腸源性內(nèi)毒素血癥 （4）BP 、心動(dòng)過緩,28,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）凝血功能障礙 1、正常 （1）合成全部凝血因子（除因子外） （2）清除活化的凝血因子 （3）制造纖溶酶原 （4）制造抗纖溶酶 （5）清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物,29,學(xué)習(xí)交流PPT,2、異常 （1）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗 （3）抗凝物質(zhì)（FDP） （4）原發(fā)性纖維蛋白溶解 （5

5、） Pt 質(zhì)、量異常,30,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）生物轉(zhuǎn)化功能障礙,黃疸 肝性腦病 藥物中毒,31,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）免疫功能障礙 機(jī)理 1、 側(cè)支循環(huán)、肝竇血流量 2、枯否細(xì)胞功能受抑 3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出 4、內(nèi)毒素吸收過多 內(nèi)毒素肝損害 1） 直接作用 2）細(xì)胞因子 3）肝微循環(huán)障礙 4）過度炎癥反應(yīng),32,學(xué)習(xí)交流PPT,正常 1、 枯否細(xì)胞 2、 Ig、補(bǔ)體 3、 處理Ag-Ab復(fù)合物的場地 后果 1、 細(xì)菌感染 2、 腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinal endotoxemia),33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,（七）水 電解質(zhì)及酸堿平衡障礙 肝性腹水（hepat

6、ic ascites),局部因素,（腹腔內(nèi)因素）,門脈高壓,血漿膠體滲透壓,淋巴回流障礙,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利鈉激素活性,35,學(xué)習(xí)交流PPT,肝性腹水（hepatic ascites),36,學(xué)習(xí)交流PPT,（八）器官功能障礙 肝腎綜合征（hepatorenal syndrome) 三個(gè)階段：1）門脈高壓明顯，無腹水 2）鈉水滁留（腹水性肝硬化） 3）功能性腎功能衰竭,37,學(xué)習(xí)交流PPT,三、肝纖維化 ( Hepatic Fibrosis ),38,學(xué)習(xí)交流PPT,（一） 定義,各種病因引起肝細(xì)胞發(fā)生炎癥及壞死等變化，進(jìn)而刺激肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解平

7、衡失調(diào)，導(dǎo)致肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過程。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,40,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）發(fā)病機(jī)制,41,學(xué)習(xí)交流PPT,HSC又稱貯脂細(xì)胞，約占肝細(xì)胞總數(shù)的5，存在于Disse間隙。,TGF- 轉(zhuǎn)化生長因子- PDGF 血小板源生長因子,42,學(xué)習(xí)交流PPT,圖16-1肝星形細(xì)胞的激活與纖維化,43,學(xué)習(xí)交流PPT,病因治療 抗纖維化治療,（三）防治原則,44,學(xué)習(xí)交流PPT,四、肝性腦病 （hepatic encephalopathy）,45,學(xué)習(xí)交流PPT,肝性腦?。╤epatic encephalopathy）: 是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。 肝昏迷（hepatic

8、 coma）,（一）概念,46,學(xué)習(xí)交流PPT,(二)分期與臨床表現(xiàn),47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,肝性腦病第三期,第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁,(昏睡期),49,學(xué)習(xí)交流PPT,肝性腦病第四期,第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒,(昏迷期),50,學(xué)習(xí)交流PPT,51,學(xué)習(xí)交流PPT,52,學(xué)習(xí)交流PPT,、氨中毒 、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 、血漿氨基酸失衡學(xué)說 、GABA學(xué)說 、當(dāng)前觀點(diǎn) 、影響肝性腦病發(fā)生的因素,（三）發(fā)病機(jī)制,53,學(xué)習(xí)交流PPT,（）血氨升高 氨的清除不足,(ammonia intoxication hypothesis),、氨中毒學(xué)說,A、酶系統(tǒng)受損

9、 B、底物不足 C、消耗大量ATP,54,學(xué)習(xí)交流PPT,55,學(xué)習(xí)交流PPT,肝硬化食道靜脈曲張,(易破裂出血),56,學(xué)習(xí)交流PPT,57,學(xué)習(xí)交流PPT,氨對腦組織的毒性作用示意圖-能量代謝,58,學(xué)習(xí)交流PPT,59,學(xué)習(xí)交流PPT,氨對腦組織的毒性作用示意圖-神經(jīng)遞質(zhì),60,學(xué)習(xí)交流PPT,干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能,干擾Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+內(nèi)流減少,神經(jīng)沖動(dòng)的形成、傳導(dǎo)受抑制,61,學(xué)習(xí)交流PPT,(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)) （1）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識 （2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)與形成 （3）假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病,、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,62,學(xué)習(xí)交流PPT,假性

10、神經(jīng)遞質(zhì) 定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似， 但其功能卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為 弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,正常及假性神經(jīng)遞質(zhì),64,學(xué)習(xí)交流PPT,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖,65,學(xué)習(xí)交流PPT,66,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）血漿氨基酸分類 支鏈氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),3、血漿氨基酸失衡學(xué)說,67,學(xué)習(xí)交流PPT,1,1,氨基酸平衡思考題,以上兩圖中哪一個(gè)才是正常時(shí)氨基酸平衡圖？,68,學(xué)習(xí)交流PPT,氨基酸平衡圖,69,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）血漿氨基酸失衡及機(jī)制 AA

11、A (AAA代謝、蛋白質(zhì)分解) BCAA (胰島素),70,學(xué)習(xí)交流PPT,71,學(xué)習(xí)交流PPT,72,學(xué)習(xí)交流PPT,73,學(xué)習(xí)交流PPT,4、-氨基丁酸學(xué)說,74,學(xué)習(xí)交流PPT,5、當(dāng)前的觀點(diǎn)（高血氨-氨基酸失衡學(xué)說） 氨的作用 （1）高血氨氨基酸失衡（胰島素、胰高血糖素） （2）谷氨酰胺 中性氨基酸出腦AAA入腦 （3）高血氨直接增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo),75,學(xué)習(xí)交流PPT,6、影響肝性腦病發(fā)生的因素 誘因的作用機(jī)制 （1）氮負(fù)荷的增加 （2）血腦屏障通透性增加（前提條件） （3）腦的敏感性增加 （4）神經(jīng)毒質(zhì)之間或與代謝異常之間的協(xié)同作用 其它神經(jīng)毒質(zhì):硫醇、脂肪酸、酚等誘因,76,學(xué)習(xí)交流PPT,77,學(xué)習(xí)交流PPT,四、肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome),78,學(xué)習(xí)交流PPT,（一)定義 繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭 （二)分類 1、肝性功能性腎衰： 大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎 功能障礙，但腎臟并無器質(zhì)性病變。 2、肝性器質(zhì)性腎衰： 32/48例暴