1、肝破裂護(hù)理查房,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定 義,肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。,Company Logo,2,學(xué)習(xí)交流PPT,肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。 肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。,Company Logo,3,學(xué)習(xí)交流PPT,肝破裂病理生理,關(guān)于肝損傷的分級方法，

2、目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法： 級：血腫：包膜下，50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動 性出血；實質(zhì)內(nèi)10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度3cm 級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血 裂傷：實質(zhì)破裂，50%肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支 級：血管：肝撕脫。,Company Logo,4,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：,5,學(xué)習(xí)交流PPT,肝外傷的病理分類,肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型

3、肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,Company Logo,6,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),Company Logo,1、失血性休克 休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。 3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查,Company Logo,血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計數(shù)可有不同程度升高,診斷肝破裂的首選方法

4、,CT檢查,確定是否存在骨折,確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出,陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法,Company Logo,9,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,以手術(shù)治療為主。 原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。 對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。,Company Logo,10,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)： 1、失血量超過全身血容量的40%

5、； 2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血； 3、伴有其他臟器損傷； 4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,非手術(shù)治療的指征,入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。 血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)，生命體征平穩(wěn)。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,Company Logo,12,學(xué)習(xí)交流PPT,病史匯報,Company Logo,患者李清海，男，4歲，因“不慎摔傷后腹痛腹脹5小時”急診入院，2016.6.30 13

6、：10收治于普外科?；颊哂?小時前不慎摔傷后，感腹痛，程持續(xù)性疼痛，程度劇烈，伴腹脹，感乏力、頭暈、心慌、心悸。同時伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,病史匯報,入院時情況：T 36.5 P：150次/分 R：26次/ BP80/40mmHg 體重：臥床。 神志清楚，面色蒼白，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，全腹壓痛、反跳痛，移動性浞音陽性，腸鳴音1-2次/分。 CT示：腹腔積液，肝破裂 腹腔穿刺：抽出不凝血 診斷：肝破裂，腹部閉合性損傷,Company Logo,14,學(xué)習(xí)交流PPT,病史匯報,積極完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，送手術(shù)室。在氣靜復(fù)合麻醉下急診

7、手術(shù)。 手術(shù)名稱：肝臟 678段切除+腹腔引流術(shù) 術(shù)中見：腹腔內(nèi)積雪約400ml，出血200ml。 術(shù)中診斷：肝破裂，失血性休克。 術(shù)中輸入B型紅細(xì)胞8U，血漿800ml.術(shù)畢，于17：50 轉(zhuǎn)入我科PICU病區(qū)。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,病史匯報,轉(zhuǎn)入PICU時情況：T：36.3 P：92次/分 R：25次/分 BP92/50mmHg 體重：臥床。 神志清楚，精神欠佳，面色欠紅潤，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，右腹部腹腔引流管一根，傷口敷料干燥無滲血，腹帶加壓包扎中，留置導(dǎo)尿。帶入紅細(xì)胞2U，血漿200ml.,16,學(xué)習(xí)交流PPT,17,學(xué)習(xí)交流PPT,18,學(xué)習(xí)交流PPT,19,學(xué)習(xí)交流PPT,診療：特

8、級護(hù)理，病重，禁食，鼻導(dǎo)管吸氧，心電血氧監(jiān)測，監(jiān)測血糖q12h，監(jiān)測血壓q1h，抗炎，補(bǔ)液，保肝，營養(yǎng)支持。術(shù)后輸入紅細(xì)胞2U，血漿200ml. 用藥： 頭孢呋辛，甲氰咪胍，酚磺乙胺， 甘草酸二銨,20,學(xué)習(xí)交流PPT,病史匯報,07-01 7：00 鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，監(jiān)測血壓正常，精神差，腹腔引流管內(nèi)見暗紅色血性液體150ml 07-02 7：00 鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，血壓正常，精神欠佳，腹腔引流管內(nèi)見淡紅色液體30ml 07-02 12:00神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)， 轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療。,Company Logo,21,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,一般情況評估 患兒，李清海，男，

9、4歲 醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式：自費(fèi) 父母文化程度：父親初中 母親文盲 父母職業(yè)：農(nóng)民 家庭住址：安徽省阜陽市界首市 患兒于2016.6.30 17:50轉(zhuǎn)入 患兒父母陳述病史可靠,22,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,身體評估 （一）健康史：平素健康良好 藥物過敏史：無 既往史：無。受傷史 （二）癥狀體征：T：36.3 P：92次/分 R：25次/分 BP92/50mmHg 體重：臥床。神志清楚，精神欠佳，面色欠紅潤，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，右腹部腹腔引流管一根，傷口敷料干燥無滲血，腹帶加壓包扎中，留置導(dǎo)尿。 （三）實驗室檢查,23,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查-血常規(guī),Company Logo,24,學(xué)習(xí)交流PPT

10、,輔助檢查-肝功能,25,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查-凝血五項,26,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,（四）導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險評估：8分 疼痛評估：3分 （五）社會心理狀態(tài)：患兒情況欠佳，生命體征不穩(wěn)定，住院費(fèi)用高，家長對患兒的生命、預(yù)后及費(fèi)用十分擔(dān)心。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理,護(hù)理要點？ 護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？,28,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理要點,29,學(xué)習(xí)交流PPT,有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān),體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān),焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血，住院費(fèi)用高，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 知識缺乏,1,2,3,4,5,6,護(hù)理診斷,有感染的

11、危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、腹腔感染、腹腔膿腫、膽漏。,7,疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān),8,舒適度改變：與置管、疼痛有關(guān),9,30,學(xué)習(xí)交流PPT,體液不足,Company Logo,與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān),體液不足得到糾正,1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。 2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。 3、快速輸入膠體、等滲鹽水。 4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。 5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。,患兒血壓穩(wěn)定，尿量正常,31,學(xué)習(xí)交流PPT,有管道滑脫的危險,Company Logo,與留置各種管路有

12、關(guān),患者住院期間未發(fā)生管路滑脫,1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識 2 妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。 3 合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。 4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。,患者住院期間未發(fā)生管路滑脫,32,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）深靜脈置管：穿刺處每周更換1-2次敷料，輸液完畢正壓封管。妥善固定，避免脫出。這是病人禁食期間進(jìn)行腸外營養(yǎng)的重要保證。 （二）留置導(dǎo)尿管： 1.妥善固定；2.定時觀察；3.保持引流通暢；4.預(yù)防感染；5.定時夾閉，根據(jù)病種、病情選擇拔管時間 （三）腹腔引流管,33,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流的護(hù)理,三

13、,二,一,觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及量。,評估患者的病情及腹部體征,觀察傷口敷料有無滲出液,評估和觀察要點,34,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流的護(hù)理,三,保持有效引流,維持一定負(fù)壓.保持引流通暢,不可受壓,扭曲、折疊,防止阻塞,維持負(fù)壓宜在2-4KPa,負(fù)壓不能過大,以免損傷內(nèi)臟組織及血管.,35,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流的護(hù)理,三,四.做好病情觀察及記錄（準(zhǔn)確記錄24h引流量）。觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)、患者的全身癥狀。因引流目的不同而流出的液體及量均不同，動態(tài)分析引流情況，觀察有無并發(fā)出血、感染、膽瘺、胰瘺、胃腸瘺等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流的護(hù)理

14、,五:及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防處理與引流管相關(guān)的護(hù)理問題或并發(fā)癥,預(yù)防處理：嚴(yán)格無菌操作。定期更換引流袋；保持引流管周圍皮膚清潔干燥，涂復(fù)方氧化鋅加以保護(hù)，防止?jié)B液浸潤皮膚發(fā)炎；取半坐臥位，保持引流通暢。,預(yù)防處理：檢查引流裝置是否通暢,通氣 管口要打開與大 氣相通； 若有阻 塞，先離心方向擠捏或用注射器回抽，若無效可用0.9%NS溶液20 mL緩慢沖洗，仍 無法疏通時可在無菌條件下?lián)Q內(nèi)套管。,預(yù)防處理：及時觀察并記錄有無血性液流出，檢查引流裝置，負(fù)壓不可4 kPa。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,腹腔引流的護(hù)理,38,學(xué)習(xí)交流PPT,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,Company Logo,與禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)

15、,患兒獲得足夠營養(yǎng),1.遵醫(yī)囑給予24小時的靜脈營養(yǎng)支持。 2.肛門排氣后給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，清淡易消化，流質(zhì)半流質(zhì)，逐漸過渡的普食。,患兒出入量平衡,39,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛,Company Logo,與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān),患者疼痛感減輕,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。 3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取 舒適體位。 4、進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔。 5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。,護(hù)理評價,患者疼痛感減輕，疼痛評分1分,40,學(xué)習(xí)交流PPT,有感染的危險,Company Logo

16、,與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān),患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),1、評估引起感染的危險因素。 2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量。 4、做好預(yù)防感染的各項措施。 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,住院期間不發(fā)生感染,患兒體溫?zé)o異常,護(hù)理目標(biāo),41,學(xué)習(xí)交流PPT,潛在并發(fā)癥,Company Logo,出血,肺部 感染,膈下 膿腫,膽漏,表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200m

17、L/h,連續(xù)3h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身, 鼓勵患者行有效咳嗽。,表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細(xì)胞計數(shù)變化。,表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化；

18、密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。,護(hù)理評價,患兒無并發(fā)癥發(fā)生。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,舒適度的改變,Company Logo,與置管，疼痛有關(guān),增加患兒舒適度,1.保持床單位清潔干燥 2.導(dǎo)管妥善固定 3.環(huán)境的溫度、濕度、光線等 4.體位：予半臥位 5.心理 6.疼痛護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理,:,再出血,:,再出血是肝破裂手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。,在術(shù)后,6,h,表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持,續(xù)血性液流出,引流量超過,200mL/h,連續(xù),3h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖

19、腹探查。,肺部感染,:,肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增,高,X,線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行胸式呼吸鍛煉,;,霧化吸入每日,34,次,每次,20,min,。給患者翻身、拍背,協(xié)助按壓創(chuàng)口,鼓勵患者行有效咳嗽。,膈下膿腫,:,臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脈快、白細(xì),胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B,超提示膈下膿腫。,鼓勵患者半臥位,有利于引流,;,保持引流管通暢,定時擠壓,;,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高患者抗病能力,;,按醫(yī)囑予抗生素治療,;,密切觀察體溫、,白細(xì)胞計,護(hù)理評價,患兒安靜，無不適主訴,43,學(xué)習(xí)交流PPT,恐懼/焦慮,Company Logo,與意外創(chuàng)傷的刺激、出血，住院費(fèi)用高，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),患兒心情穩(wěn)定，配合治療,1.與患兒多溝通，增進(jìn)感情，消除恐懼 2.予疼痛護(hù)理，增進(jìn)舒適 3.加強(qiáng)健康宣教，講解疾病知識及預(yù)后 4.給予家長心理疏導(dǎo) 5.協(xié)助家長做募捐等工作,術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理,:,再出血,:,再出血是肝破裂手