1、第四節(jié),泌尿、男性生殖系結(jié)核 Department of Urology Yujie Wang,一、 概 論：,1 泌尿男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，繼發(fā)于肺、骨關(guān)節(jié)及腸道結(jié)核等多處病灶病變。 2 傳播過程：血中結(jié)核桿菌腎臟腎盂輸尿管膀胱尿道男性生殖系統(tǒng)。 3 腎結(jié)核最先發(fā)生，男生殖系結(jié)核與泌尿系結(jié)核可同時存在。,4 在發(fā)展中國家，結(jié)核的發(fā)病率和死亡率都沒有明顯的下降趨勢。根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，現(xiàn)在全世界每年新增結(jié)核8001 000萬例，300萬人因結(jié)核死亡。耐藥菌株的出現(xiàn)及艾滋病在全球的蔓延又造成部分地區(qū)結(jié)核發(fā)病的上升，世界衛(wèi)生組織已向全球發(fā)出警告，要重視結(jié)核病的防治。,病 理：,病理性T

2、B。 臨床型腎結(jié)核：結(jié)核性膀胱炎，尿頻尿痛尿急終末血尿，癥狀發(fā)展由輕到重。 從病理型轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床型TB需5年以上。 結(jié)核菌的數(shù)量與毒力，以及被感染者的免疫反應(yīng)決定了病變轉(zhuǎn)歸。,結(jié)核病理特點(diǎn)： 結(jié)核由干酪樣物周圍有漿cell、上皮樣cell、巨cell及纖維組織組成，多個小病灶融合成大病灶，形成干酪樣膿腫，多個膿腫互相融破壞整個腎臟TB膿腎。, 結(jié)核病變發(fā)展到腎盂輸尿管，出現(xiàn)結(jié)核潰瘍纖維組織修復(fù)。漫長的病理過程愈合狹窄腎、輸尿管積水腎功喪失。 大體上見：腎盂壁明顯增厚，輸尿管壁明顯不規(guī)則增厚，呈節(jié)段樣改變。,腎自截： 因輸尿管TB病變狹窄使輸尿管完全閉瑣，全腎鈣化和積膿，腎功喪失，結(jié)核病變不進(jìn)一步

3、影響膀胱，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)、消失，稱腎自截。,膀胱容量變小，膀胱攣縮，對側(cè)腎積水。 膀胱結(jié)核炎癥、潰瘍深達(dá)肌層纖維組織增殖收縮容量減少攣縮。 結(jié)核病變累及對側(cè)Ureter orifice，使其狹窄并失去活瓣作用尿液流入膀胱困難和膀胱內(nèi)尿液返流腎輸尿管積水。,腎結(jié)核,結(jié)核膿腎,三、臨床表現(xiàn)：,20-40歲青壯年，男多于女，90%為單側(cè)。 早期的臨床型腎結(jié)核，尿中可檢出結(jié)核桿菌，少量的白細(xì)胞和蛋白，尿液呈酸性反應(yīng)。 尿頻是多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀。,膀胱刺激征 腎結(jié)核的典型癥狀不表現(xiàn)在腎而在膀胱，表現(xiàn)為逐漸加重的膀胱刺激癥狀。 7585%病人以尿頻尿痛尿急就診。 初始尿頻由于結(jié)核膿尿

4、剌激。 如結(jié)核累及膀胱則出現(xiàn)剌激三聯(lián)癥。 加重及病變廣泛后出現(xiàn)終末血尿。 腎自截發(fā)生時癥狀好轉(zhuǎn)。 膀胱攣縮后每日排尿數(shù)十次甚至尿失 禁。 典型表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的慢性膀胱炎,血尿、膿尿： 鏡下、肉眼血尿，終末血尿明顯。 尿液常因有結(jié)核干酪膿性物呈膿尿。,腎區(qū)疼痛及腫塊： 因病變緩慢，一般患腎無癥狀。當(dāng)病變累及包膜或輸尿管完全突然堵塞后出現(xiàn)患腎痛。 對側(cè)腎積水，出現(xiàn)腰病。 大膿腎時觸及腫塊。,全身癥狀： 全身癥狀不明顯。 晚期病人或其他器官同時有Tb時，有消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、納差。 一側(cè)膿腎，對側(cè)腎積水重或雙腎嚴(yán)重結(jié)核時，出現(xiàn)腎功不全表現(xiàn)：浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿、無尿。,診斷：,四

5、種常見表現(xiàn)：（久治不愈的膀胱炎） 慢性膀胱炎（尤其男性）、普通抗菌素治療無明顯效果。 尿呈酸性、有成堆膿C、尿培養(yǎng)無菌生長。 肺TB或腎外TB、尿中有紅細(xì)胞、蛋白者。 生殖系統(tǒng)有TB（附睪、前列腺）要除外活動性泌尿系結(jié)核可能。,尿液檢查： 尿液檢查對泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷有決定性意義， 尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有重要意義 （三分之二尿中陽性） 尿結(jié)核菌特殊培養(yǎng)，準(zhǔn)確可靠（80 90%），要48周時間。,X線檢查： KUB：腎、輸尿管走行有鈣化。 IVU+RGU：有診 斷意義。,KUB：腎、輸尿管走行有鈣化。,早期腎盞邊緣模糊，蟲蝕狀,腎盂、盞邊緣模糊不規(guī)則，擴(kuò)張，實(shí)質(zhì)空 洞，一到幾個盞消失等，

6、,腎功喪失不顯影。,輸尿管僵硬、狹窄、擴(kuò)張、不顯影,B超檢查可以看到腎積水和腎實(shí)質(zhì)鈣化、破壞等表現(xiàn)，但特異度很低，作為篩查手段。,CT及磁共振檢查的圖像清晰，特征性變化可以診斷腎結(jié)核。,CT及磁共振檢查的圖像清晰，特征性變化可以診斷腎結(jié)核。,CT尿路重建 對側(cè)腎積水?dāng)伩s膀胱,磁共振水成像對了解上尿路積水情況有特殊意義，可取代逆行造影及穿刺造影。,磁共振水成像對了解上尿路積水情況有特殊意義，可取代逆行造影及穿刺造影。,膀胱鏡： 病側(cè)ureter orifice為中心，粘膜片狀水 腫，充血、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕等。 活檢確診。 患側(cè)管口呈洞穴狀或?yàn)槁匝装Y覆蓋。見有膿液排出。 膀胱容量過?。?0m

7、l）或合并急性感染時禁做。,延誤診斷的三種情況： 只知膀胱炎的存在，服用抗生素有一 些效果后未查膀胱炎的原因；診斷為膀胱結(jié)核，不知道泌尿系結(jié)核 的病理發(fā)展過程，忽視了腎結(jié)核的病 變；診斷男生殖系結(jié)核，未去查是否還存 在泌尿系結(jié)核，不知道二者的關(guān)系。,誤診后誤治： 臨床資料不足以診斷TB，僅僅懷疑就給予長期應(yīng)用抗結(jié)核藥；不典型有疑問病例應(yīng)隨訪觀察，定期查尿常規(guī)，CT是目前臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,治療：,最主要的治療是全身治療和抗結(jié)核藥物治療，在出現(xiàn)外科并發(fā)癥時才需手術(shù)治療。如膿腎，ureter狹窄，小膀胱，等。 泌尿系統(tǒng)結(jié)核治療前應(yīng)該了解：身體其他部位器官有無結(jié)核病。腎結(jié)核是否已引起泌尿、男生殖系統(tǒng)其

8、他部位結(jié)核。病變以下部位有無尿路梗阻。對側(cè)腎臟情況。,抗結(jié)核藥物治療： 1 異煙肼 0.3-0.6 qd ； 2 利福平 0.45-0.6 qd ；3 吡嗪酰胺 1.0-2.0 qd ； 1+2+3為一線用藥， 二月后改為1+2繼續(xù)用藥4個月；,手術(shù)前后用藥 為了防止手術(shù)操作過程造成的結(jié)核菌在體內(nèi)播散，泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者在手術(shù)前必須應(yīng)用抗結(jié)核藥物。腎切除術(shù)前應(yīng)用藥2周，保留腎單位手術(shù)前則應(yīng)用藥4周。手術(shù)后繼續(xù)用藥6-9個月。,單純藥物治療適用于： 早期腎結(jié)核，腎盂、腎盞形態(tài)未發(fā)生 改變。 雖已發(fā)生空洞破潰但病變范圍不超過 2個腎盞，且無輸尿管梗阻者。 不能采取手術(shù)治療的患者。,手術(shù)方法及適應(yīng)癥：

9、 腎TB病灶清除術(shù)： 3-6個月藥物治療無好轉(zhuǎn)的腎實(shí)質(zhì)空洞，不與腎盂相通。 腎部分切除： 局限于腎一極，與腎盂相通的TB病灶。,腎切除： 一側(cè)嚴(yán)重破壞之腎TB，對側(cè)腎正常。 雙側(cè)腎TB，一側(cè)嚴(yán)重一側(cè)輕。先積極抗TB，再切嚴(yán)重病灶一側(cè)。 一側(cè)腎TB無功能，對側(cè)腎積水，若積水腎功能代償良好，先切病腎。若積水腎功不全，先引流積水腎，待功能可承受手術(shù)后再切病腎。,解除輸尿管狹窄的手術(shù)： TB輸尿管狹窄引起腎積水時，若腎TB已輕而穩(wěn)定，腎功良好，可切除狹窄段，重吻合或再植入膀胱。,攣縮膀胱的手術(shù)治療： 攣縮膀胱無法恢復(fù)正常儲尿功能，可考慮利用腸管做腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，條件是泌尿系統(tǒng)結(jié)核已完全治愈且無尿道狹窄存在，否則需行尿流改道的手術(shù)。,男生殖系統(tǒng)結(jié)核,1 絕大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核； 2 腎結(jié)核5075%并發(fā)男生殖系結(jié)核； 3 部分病人附睪結(jié)核在腎結(jié)核癥狀出現(xiàn)前或同時被發(fā)現(xiàn)； 4 前列腺精囊結(jié)核來自尿道；5 附睪結(jié)核也可血行感染；6 男生殖系統(tǒng)結(jié)核傳播方式一般為：前列腺 精囊輸精管附睪；,前列腺精囊結(jié)核： 表現(xiàn)：多為血精或無癥狀。肛診：前列腺有硬結(jié)、無壓痛。鑒別：早期前列腺癌多見老年人，B超 有低回聲結(jié)節(jié)，PSA，經(jīng)直腸穿刺病 檢。 必須牢記生殖系結(jié)核來自腎結(jié)