1、胰腺炎（Pancreatitis）,楊長青,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）,定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。,胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循環(huán)豐富,膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥） 大量飲酒和暴飲暴食 高脂血癥 胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）,病 因,主要病因,十二指腸乳頭鄰近病變 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 自身免疫性疾病 病毒感染 藥物 原因未明,病 因,次要病因,膽石癥與膽道疾病

2、我國最常見病因 下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)： 1 膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣 2 膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛 3 膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺,大量飲酒和暴飲暴食歐美最常見病因 乙醇可致胰外分泌增加 大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻 暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌,發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)理（二）,發(fā)病機(jī)理（三

3、）,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,腺泡細(xì)胞損傷,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出,釋放細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,補(bǔ)體 激活 凝血-纖溶系統(tǒng),內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,微循環(huán)障礙 缺血 血管通透性增加,中性粒細(xì)胞彈力酶 溶酶體水解酶 氧代謝產(chǎn)物,分解細(xì)胞外 基質(zhì),腸管屏障功能 失常,胰腺壞死炎癥,腸管屏障功能失調(diào),腸菌移位,感染、內(nèi)毒素釋出,再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,第二次打擊,全身性炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制,臨床分類,輕癥急性胰腺

4、炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP） 爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,病 理,間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死 出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,臨床表現(xiàn),（一）水腫型,腹痛: 較為劇烈 鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕 惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解 發(fā)熱：與病情有關(guān) 若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎,（二）出血壞死型,低血壓與休克 彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 消化道出血 皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征） 胰性腦病 多器官功能衰竭（MOF）,起病時(shí)可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之

5、出現(xiàn)：,體征,體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān),MAP 腹部體征較輕 SAP 腹部體征較重,Grey-Turner 征,Cullen 征,體征,Grey-Turner 征,Cullen 征,（一）局部并發(fā)癥,胰腺壞死 假性囊腫 膿腫,（二）全身并發(fā)癥,敗血癥 ARDS 心律失常與心 衰 急性腎衰（ARF） 胰性腦病 糖尿病 猝死,并發(fā)癥,SAP常見多種并發(fā)癥！,實(shí)驗(yàn)室與其它檢查 一、血液學(xué)檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 淀粉酶 脂肪酶 C反應(yīng)蛋白 血糖 血鈣,二、影像學(xué)檢查,X線平片 B超 CT（Balthazar的CT評(píng)分系統(tǒng)）,X線-腹部平片,B超,胰腺有無腫大 胰管有無鈣化或擴(kuò)張 膽囊、膽管有無病變 腹腔有無積

6、液 假性囊腫有無變化,CT,正常胰腺,急性胰腺炎,MAP-水腫型胰腺炎,假性囊腫 胰腺壞死,病情評(píng)估,Ranson評(píng)分,入院時(shí)（每條1分） 年齡55歲 WBC16109/l 血糖11mmol/l LDH350u/L AST250u/L 評(píng)分3為SAP,48小時(shí)內(nèi)（每條1分） HCT下降10% BUN升高1mmol/l 血鈣4mEq/L 液體丟失 6L,APACHE 評(píng)分系統(tǒng),評(píng)分8為SAP,APACHE 評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）,CT評(píng)分系統(tǒng) I級(jí)：03分；II級(jí)：46分；III級(jí)：710分,診斷與鑒別診斷 （一）診 斷,輕癥 mild acute pancreatitis，MAP 重癥 severe

7、acute pancreatitis，SAP 除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷,MAP: 臨床表現(xiàn)生化改變 無局部或器官并發(fā)癥 治療反應(yīng)良好 SAP:符合下列條件之一 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 Ranson評(píng)分3 APACHE評(píng)分8 CT分級(jí)D、E CTSI3分,（二）鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥 胃或十二指腸潰瘍穿孔 急性腸梗阻 心肌梗塞 其它,治療 AP總的治療原則,禁食、甚至胃腸減壓 減少和抑制胰腺分泌 抑制胰酶活性 糾正水電解質(zhì)紊亂 抗感染 防止和治療并發(fā)癥 對(duì)癥治療,MAP的治療 抑制胰腺分泌 （禁食、一般無須胃腸減壓， H2 受體拮抗劑及PPI） 抑

8、制胰酶活性 解痙止痛 抗生素（膽源性時(shí)） 糾正水電解質(zhì)紊亂 中醫(yī)中藥,胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN) 抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥） 加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)） 抑制胰酶活性 生長抑素 細(xì)胞因子拮抗劑 腹膜透析與腹腔灌洗 治療器官衰竭（ARDS、ARF） 手術(shù),SAP的治療,并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫 黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效 腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無效 早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP) 診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死,手術(shù)指征,MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作 SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多 ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡,預(yù)

9、 后,治療膽道疾病 戒酒及避免暴飲暴食 控制高脂血癥,預(yù) 防,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,外分泌功能 腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 胰島D細(xì)胞-生長激素 胰島D1細(xì)胞-胰血管活性腸肽 胰島G細(xì)胞-胃泌素,胰腺的功能,慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,多種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥 腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫,病 因,膽道疾病 慢性酒精中毒 胰管梗阻 自身免疫性疾病 其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）,

10、發(fā)病機(jī)理,胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化結(jié)石 阻塞胰小管胰實(shí)質(zhì)受損 毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng) 纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì),胰腺鈣化,胰腺纖維化,病 理,鈣化性胰腺炎-慢性酒精中毒 梗阻性胰腺炎-導(dǎo)管狹窄或腫瘤 炎癥性胰腺炎-自身免疫,臨床表現(xiàn),腹痛 胰腺外分泌不足表現(xiàn) 胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn) 體征: 無特異性,腹部壓痛 包塊 黃疸,腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的癥狀 初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛 性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛 多位于中上腹或左、右上腹 可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時(shí)疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇,胰腺功能不全的表現(xiàn) 后期可出現(xiàn)吸收不良綜

11、合征和糖尿病的表現(xiàn) 胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等 常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等 內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病,臨床表現(xiàn),1 反復(fù)發(fā)作性腹痛 2 食欲減退和體重下降 3 胰島素依賴性糖尿病 4 脂肪瀉 慢性胰腺炎四聯(lián)癥,上腹痛 脂肪瀉 糖尿病 胰腺鈣化 胰腺囊腫,慢性胰腺炎五聯(lián)征典型病例,并發(fā)癥,胰腺假性囊腫 幽門或橫結(jié)腸梗阻 肝前性門靜脈高壓 消化性潰瘍 阻塞性黃疸 胰原性腹水 胰腺癌,實(shí)驗(yàn)室與其它檢查,胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）試驗(yàn) N-苯甲酰-L-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn) 糞彈力蛋白酶 糞便脂

12、肪滴、肌纖維,一、胰腺外分泌功能試驗(yàn),BT-PABA試驗(yàn)原理,BT-PABA,糜蛋白酶（小腸）,小腸吸收,PABA,甘氨酸,葡萄糖醛酸,乙?；?腎臟,尿中排泄,二、影像學(xué)檢查,X線 B超（US） 超聲胃鏡（EUS） ERCP MRCP CT 血管造影 經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）,慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式,慢性胰腺炎時(shí)胰腺組織改變,診 斷,病史 + 體格檢查,腹部平片（鈣化灶）,（-）,（+）,B超檢查,慢性胰腺炎,（-）,（+）,糞脂肪測(cè)定,胰功能測(cè)定,慢性胰腺炎,無胰腺病,慢性胰腺炎,（-）,（+）,凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎,X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結(jié)石影 ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張結(jié)石與囊腫 胰外分泌功能檢查有顯著降低 組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變,鑒別診斷,復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺癌 壺腹部腫瘤 消化性潰瘍 小腸吸收不良,治 療,（一）病因治療 （二）控制癥狀 止 痛劑； （三）胰腺功能不全治療： 胰酶替代（得每通、慷比申） （四）介入治療 胰腺囊腫內(nèi)、外引流；胰