1、乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,乳腺癌護(hù)理查房,于慧萍,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,查房目的,1、了解乳腺癌的病因、病理生理 2、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn) 3、了解乳腺癌的輔助檢查 4、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段、治療新進(jìn)展 5、掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育 6、掌握乳房的自我檢查,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全世界女性中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤。 流行病學(xué)： 1.此病以女性多見(jiàn)，40歲較多，50歲快速增加，但是老年以后增加的速度就變得緩慢。 2.直系親屬中有一人患乳癌，患病率會(huì)提高兩倍。 3.月經(jīng)初潮在13歲以前比在13歲以后的發(fā)病

2、率多出一倍。 4.自然停經(jīng)婦女越晚停經(jīng)越容易致癌，人工停經(jīng)越年輕將雙側(cè)卵巢切除，其致癌率越低。 5.母乳喂養(yǎng)降低致癌率。但是高脂飲食會(huì)增加致癌率。 6.初次懷孕年齡小于19歲或介于3034歲者致癌率較高，但小于35歲的初孕婦。 7.在更年期長(zhǎng)期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的幾率。 8.長(zhǎng)期的緊張焦慮也會(huì)增加致癌率。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,皮膚酒窩征,橘皮樣變,臨床表現(xiàn),乳暈皮膚破潰,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,（一）影響學(xué)檢查 1、X線：乳房鉬靶X線攝片普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌 2、B超 3、近紅外線掃描 4、熱圖像 （二）細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查 （三

3、）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,輔助檢查,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,臨床分期,乳腺癌的臨床分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。 2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。 期：癌腫2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。 期：癌腫5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。 期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上 肢有水腫者。 期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,乳腺癌的臨床分期,T（原發(fā)癌瘤） T0：原發(fā)癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直徑小于等于2cm T2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴結(jié)） N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋

4、巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動(dòng) N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周?chē)M織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,病理轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 （1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴管鎖骨上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 血運(yùn)轉(zhuǎn)移,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國(guó)際臨床分期為、及 a期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴(kuò)大根治術(shù)

5、（此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床、期，尤以病變?cè)谌榉恐醒牖騼?nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床、 a期及腋窩無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對(duì)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對(duì)原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對(duì)腫瘤直徑4cm。周?chē)湍[瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移者） (2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應(yīng)用于：根治性放射治療；術(shù)前、術(shù)后輔助治療；姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。 (3)化學(xué)藥物治

6、療：乳腺癌對(duì)化療比較敏感。對(duì)有陽(yáng)性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。 目前乳腺癌較常用的化療方案有 ATC:阿霉素、多西他賽、紫杉醇、環(huán)磷酰胺,乳腺癌的治療手段,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌的生長(zhǎng)和消退有控制作用。約有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等） ( 5 )免疫治療：從理論上來(lái)看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。 （6）綜合治療：現(xiàn)在對(duì)于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術(shù)、放化療有少

7、數(shù)的根治機(jī)會(huì)，結(jié)合中藥人參皂苷RH2可以起到減毒增效的作用。手術(shù)、放化療以后利用中藥人參皂苷RH2能起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用，在治療中，利用中藥人參皂苷RH2（護(hù)命素，16.2%）扶正固本、減少痛苦，提高生活質(zhì)量是目前姑息式臨終關(guān)懷的有效途徑。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,乳腺癌治療新進(jìn)展,分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對(duì)性更強(qiáng)，毒副反應(yīng)相對(duì)較低，但通常治療費(fèi)用較高。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,病例一般資料,床號(hào): * 住院號(hào)：* 姓名：* 性別：女 職業(yè)：會(huì)計(jì) 年齡：60歲 婚姻：已婚 出生地：江蘇省泰州市 入院時(shí)間：2014.06.15 14

8、:37:00 患者因“右乳癌術(shù)后三周余”入院，診斷為“右乳癌術(shù)后，T1N2M0A期”。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料四史,現(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊三月”2014-05-15于我院行“右乳腫塊穿刺活檢”，病理：右乳浸潤(rùn)性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤21.51.5cm，中度分化，乳頭及基底未見(jiàn)癌累及，腋窩內(nèi)淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞ER(+,80%)，PR（+，80%），CerbB-2+?；颊吣壳盁o(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉

9、，為行全身化療。患者近期胃納一般，兩便正常。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料四史,既往史：有“肺結(jié)核”病史，已愈。有“剖腹產(chǎn)”手術(shù)史。 月經(jīng)史：15，4/28，50。 過(guò)敏史：破傷風(fēng)過(guò)敏 家族史：無(wú),乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料五方面,飲食：米面為主，食欲可 休息與睡眠：每天六小時(shí)以上，質(zhì)量可 排泄：正常 自理情況：生活完全自理 嗜好：無(wú)不良嗜好,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料心理社會(huì),精神狀態(tài)：精神一般 社交能力：希望與他人交往 家庭關(guān)系：良好 心理狀態(tài)：心里稍焦慮，焦慮自評(píng)60分,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料護(hù)理體檢,T:36.5 P:8

10、0次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神一般，自主體位，步入病房，查體合作，應(yīng)答切題。胸廓無(wú)畸形，右乳見(jiàn)長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，右乳缺如，下腹部見(jiàn)手術(shù)疤痕 。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,起始評(píng)估資料輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果均在正常范圍 心電圖示：竇性心律、ST段輕度改變 心超未見(jiàn)明顯異常 B超示：輕度脂肪肝 CT示：左上肺結(jié)節(jié)影；兩肺門(mén)及縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)及腫塊，無(wú)胸水征。 全身骨掃描：未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,護(hù)理診斷,有管道效能降低的危險(xiǎn)與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。 有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)

11、 自我形象紊亂與患側(cè)乳房切除有關(guān) 潛在并發(fā)癥：感染與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后 傷口及化療有關(guān) 知識(shí)缺乏患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí) 舒適的改變與化療藥引起的毒副反應(yīng)有關(guān),乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.18 08:00舒適的改變與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。 護(hù)理措施：1、表阿霉素對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發(fā)生率為12%，隨著累計(jì)劑量增加，對(duì)心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 3、多西他賽對(duì)骨髓有抑制作用， 另外還有較輕度的胃腸道反應(yīng)，其他還會(huì)出現(xiàn)皮疹水腫等，所以在使用時(shí)

12、應(yīng)注意觀察皮膚及胃腸道反應(yīng)，并且加強(qiáng)血象觀察。 4、給藥前了解病人藥物藥物過(guò)敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。 5、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏色。 評(píng)價(jià)：2014.06.27 16:00患者無(wú)明顯心理及軀體不適感。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.18 08:00有管道效能降低的危險(xiǎn)-與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出。 護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。 2、正常情況下一周更換貼膜兩

13、次，貼膜固定牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。 評(píng)價(jià)：2014.06.27 16:00管道通暢固定，未打折脫出。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.18 08:00潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)之一） 護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。 護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)地塞米松7.5mg口服bid，化療前0.5h地塞米松15mg靜推，化療前后靜脈滴注阿扎司瓊100ml。 2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食，治療后

14、以少食多餐方式提供溫和無(wú)刺激的食物，避免過(guò)甜、過(guò)冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。 3、發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)撤離嘔吐物，協(xié)助患者漱口，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。 評(píng)價(jià)：2014.06.27 16:00患者進(jìn)食足夠，能滿足機(jī)體需要量。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.16 16:00自我形象紊亂-與患側(cè)乳房切除有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能正視并接受形象改變 護(hù)理措施：1. 心理護(hù)理：尊重、關(guān)心病人，讓病人正確面對(duì)疾病，取得家屬理解支持。 2. 鼓勵(lì)患者表達(dá)手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，介紹

15、成功的病例。 3. 平時(shí)穿寬松衣服，可佩帶義乳。 4. 告知患者今后行乳房重建的可能。 評(píng)價(jià)：2014.06.18 08:00患者能正視并接受形象改變,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.18 08:00潛在并發(fā)癥：感染與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后 傷口及化療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。 護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，鎖骨下靜脈置管貼膜一周更換兩次，消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及鎖骨下靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 2、密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染征兆。 3、保持病室整潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，限制人員探視。 4、化療期間要注意患者血象變化,防

16、止感染。如血白細(xì)胞3.0109/L ,血小板50109/L,血紅蛋白80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細(xì)胞1.0 109/L ，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動(dòng)；病房經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護(hù)理；監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是）及血小板減少引起的出血傾向，并及時(shí)處理；按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物。 評(píng)價(jià)：2014.06.27 16:00患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,2014.06.16 16:00知識(shí)缺乏：患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療 護(hù)理措施：1.講述乳腺癌有關(guān)危險(xiǎn)因素。 2.建議患者高

17、蛋白、高維生素、低脂食物。注意清潔口腔。 3.講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng) 4.輔導(dǎo)病人的工作、活動(dòng)、休息，定期復(fù)查 5.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，能說(shuō)出藥物的名稱(chēng)、用法、作用，了解相關(guān)的不良反應(yīng)。 評(píng)價(jià)：2014.06.20 08:00 患者了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,出院指導(dǎo),1、注意休息，堅(jiān)持鍛煉，如散步、打太極拳等。注意患肢的旋轉(zhuǎn)、后伸、輕度擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，避免疲勞，循序漸進(jìn)。 2、定期復(fù)查，遵醫(yī)囑化療或放療，一般術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，每個(gè)月1次，6個(gè)月一5年內(nèi)每36個(gè)月1次；5年后復(fù)查每年1次。如有不適隨時(shí)就診。 3、對(duì)有生育要求的患者，術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因妊娠會(huì)使乳腺癌復(fù)發(fā)或?qū)?cè)乳房發(fā)生癌腫的幾率增高。 4、教會(huì)患者自我檢查乳房方法，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。 5、不宜用患側(cè)上肢測(cè)血壓、靜脈穿刺，防止肢體腫脹，避免患側(cè)上肢搬動(dòng)、提拉過(guò)重物體。 6、改善體形，可選擇較滿意的乳房假體，佩戴一些飾物等。,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,乳房自我檢查,乳腺癌術(shù)后化療后護(hù)理教學(xué)查房,自我檢查（捫診）,乳腺分為四個(gè)象限,右手觸摸左乳房上方有無(wú)腫塊,圖3,圖