1、有效預防下垂的護理指南，防止踝關節(jié)下垂的護理指南1 .以有下垂的護理指南，護理流程為目標。 2 .能準確評價發(fā)生足下垂高風險的患者：截癱、費總神經(jīng)損傷、牽引、下肢石膏固定患者。 3 .臥床時保持足背伸90中立位，防止足部緩沖，避免小組懸空。 4 .教導患者和家屬正確使用抗腳垂的輔助工具。 5、牽引、指導、促進下肢石膏固定患者主動踝泵運動，每天4次，每次5-10分鐘。 指導和促進截癱、腓總神經(jīng)損傷患者從踝關節(jié)到腳趾間關節(jié)的屈曲和伸展活動，6 .每天4次，每次15-20分鐘。 7 .及時準確記錄護理過程。 評價標準患者可以使用支架。 患者在沒有腳下垂和原來的腳下垂的情況下得到了改善。 患者使用支具

2、后，無局部疼痛、血液循環(huán)障礙、關節(jié)粘連、繼發(fā)畸形、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。 正確配置患者肢體功能位，1、肢體功能位滿足患者病情需要，有利于骨病的恢復。 2 .患者感到舒適，骨突部有適當?shù)膲|片，避免局部壓瘡的發(fā)生。 3 .肩關節(jié)：外展45度、前屈30度、外展15度4、肘關節(jié)：屈伸90度5、手腕關節(jié)：背屈20-30度、尺斜5-10度6、股關節(jié)：前屈15-20度、外展15-20度、防止和減少深靜脈栓塞的發(fā)生，正確評價DVT發(fā)生因素可以明確使用干預措施以避免DVT的發(fā)生。 有護理指導1、深靜脈血栓預防的護理指導、護理流程。 2 .能夠正確評價有深靜脈血栓發(fā)生風險的患者。 3 .術后患者抬起患肢時，不建議膝窩

3、或小腿下單獨墊枕。 4 .指導患者進行踝泵運動并予以鼓勵，每天4次，每次5-10分鐘。 5、病情許可時建議飲水2000ml/天，有早期下床活動或下床坐位、便秘預防措施。 6、指導患者避免吸煙、下肢靜脈穿刺，采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及分段加壓彈性襪等機械預防措施。 7、運動深靜脈血栓形成風險評估護理單準確觀察記錄臨床觀察的各項指標和護理措施。 評價患者能夠理解并協(xié)助護理工作。 護理措施有效。 及時發(fā)現(xiàn)異常，有效處理。 保持有效的護理記錄。 嚴格防止髖關節(jié)置換術后假體脫位護理指南，1、制作髖關節(jié)置換術后護理指南、健康教育小冊子。 2 .正確評價假體脫位的危險因素。 3、患肢保持15度外展中

4、立位。 4 .使用便器時，患肢和便器在同一水平線上。 5 .告訴患者離床時患肢先從床上伸出，離床坐時患肢與身體角度為90度。 6 .不要蹲在病人身上/不要交叉腿/不要彎下腰撿東西/不要坐在矮凳或沙發(fā)上。 7 .教導患者正確使用助行架/長條輔助器/廁所高度器。 8 .采取防止跌倒的各種護理措施。 9 .發(fā)現(xiàn)患者髖部突然出現(xiàn)彈音，活動受限，雙下肢不長時即報醫(yī)。 保持有效的下肢骨牽引護理指導，目標標準患者骨骼牽引合適安全，解剖位置保持不變。 護理指導1、保證牽引繩在滑輪內(nèi)，防止牽引架向一側傾斜。 2、下肢牽引床尾擺高2025cm度。 3 .保持牽引繩索必須與患肢的長軸保持一條直線。 4 .牽引重量不

5、能隨意增減的量必須浮在空中，不能接觸地面和床的邊緣。 5 .嚴格防止體位轉(zhuǎn)移時放松牽引。 6、嚴格防止棉衣/衣服壓住拖繩。 7、發(fā)現(xiàn)牽引弓脫落，及時報告和記錄醫(yī)生調(diào)整。膝關節(jié)手術后腓總神經(jīng)擠壓/損傷護理指導，1、評價患者手術肢體體位。 2 .觀察膝蓋繃帶的卷松，可以放入手指為好。3 .評價患肢皮溫、膚色、足背動脈博動情況、毛細血管充盈情況及肢體腫脹情況。 4 .發(fā)現(xiàn)患者患肢足部不能伸背或無伸背力，患肢小腿前外側伸肌及足背前、內(nèi)側出現(xiàn)麻痹感等感覺障礙時，立即報告手術醫(yī)生。 5 .傷口的調(diào)味汁和加壓繃帶已做好清除準備。頸椎損傷/術后患者呼吸道暢通，1、治療頸椎損傷前及頸椎手術前常規(guī)準備吸氧、吸痰裝

6、置。 2 .教患者深呼吸和正確咳痰方法。 3、頸椎術后24小時內(nèi)每隔30分鐘巡視患者，嚴密觀察引流液的量和顏色，如有以下異常，立即向醫(yī)生報告：引流量100ml/h，呈血性，持續(xù)3小時，提示引流術后12小時內(nèi)可能出現(xiàn)活動性出血，患者4 .在護士長或?qū)？谱o士指導下觀察頸椎損傷/手術患者的呼吸功能5、痰液黏稠度3度合并排痰困難、頸椎骨折合并高位截癱患者、頸椎手術后患者出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難或頸部粗大、血氧飽和度90%的患者準備進行氣管切開包、氣管插管導管、呼吸囊等的急救。 轉(zhuǎn)移到ICU。 脊柱骨折患者的翻身護理指導、護理目標是通過宣教，使患者了解自己的病情，保持舒適的體位，必須按時翻身，有利于傷病的

7、恢復，避免或減少長期臥床，從而引起并發(fā)癥。 安全準確的翻身姿勢是保持軀干肢體的軸性解剖位置，使患者相信能夠預防原發(fā)性傷病的進一步損害。 護理指導，1、能準確評價患者的病情要求、意識狀態(tài)及合作能力。 2 .翻身前有教患者翻身的目的和方法，得到患者的協(xié)助。 每三兩小時翻身一次，或者根據(jù)患者的需要翻身一次。 4 .有使用足夠的人力和正確的軸線翻身的方法。 5 .翻身前后放置各種管道，保持管道暢通。 6、指導有合作能力的患者全身放松，雙手交叉放在胸前，雙腳彎曲7、翻身過程始終使患者的頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，符合生理曲率。 8 .翻身過程可觀察患者病情的變化，詢問其舒適度。 9 .翻身時對

8、患者進行保溫，保護患者的隱私，防止跌倒。 10翻身時患者背上拿著翻身枕支撐身體，兩膝之間放置柔軟枕頭，使兩膝自然彎曲。 11 .正確記錄翻身時間。 護理評價給予的護理和解釋，患者和家屬能夠理解。 在翻身體位護理后，對原發(fā)性傷病部位無重癥損害的癥狀和其他并發(fā)癥。 及早識別病情的異常變化，及時正確處理。 保持正確的記錄。 脊髓損傷患者預防壓瘡的護理指導，目的是能準確評價壓瘡發(fā)生的原因。 根據(jù)目的使用干預措施，可以避免壓瘡的發(fā)生，護理指導在執(zhí)行各項護理活動前通知患者，目的通知他。 消除所有壓瘡的原因，避免身體任何部位長時間壓迫。 每12小時軸線翻轉(zhuǎn)一次，創(chuàng)造了記錄。 合理準確地使用氣墊、棉輪等保護用

9、具。 確保皮膚的清潔，1天12次用溫水擦浴，不過，請避免皮膚的過度清洗和肥皂水的過度使用。 大小便被污染時，必須立即清掃。 床單濕了的話，請馬上更換。 把床單的碎片清除掉，床單要弄直，免得起皺。 改善患者的營養(yǎng)狀況，多吃高蛋白(雞蛋、豆類、魚類、豆腐、牛奶、豆?jié){)和高維生素的食物。 正確的姿勢(臥位，在床上轉(zhuǎn)向，避免移動時牽拉患者引起摩擦)發(fā)生壓瘡的部位(枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨、腳踝、髖、膝部、踝部)失禁的患者，用局部預防性的藥膏保護皮膚，例如氧化鋅藥膏。 評價患者和家屬能夠理解并積極配合。 護理措施安全有效。 及時鑒別異常情況，妥善處理。 記錄下來。正確使用輔助器械護理指導，1、正確評價患者雙上肢、雙下肢肌力。 (上肢肌力4，下肢肌力3以上) 2，正確調(diào)整輔