1、發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱及相關的概念,發(fā)熱的定義,1、口表溫度(18-40歲健康成人): 上午體溫37.20C或下午體溫37.70C 2、腋 溫：370C或37.20C,3、低熱：380C ,中度熱: 38.10C-390C, 高熱:39.10C-400C ,超高熱：410C或400C. 4、短程熱：1個月 5、中程熱：1-3個月 6、長程熱：3個月 7、FUO（Fever of Unknown Origin）,FUO的定義,1.1961,Petersdor and Beeson:發(fā)熱38.30C以上、持續(xù)3周以上、經(jīng)查或住院1周以上診斷仍不明確。 2、1999年，“全國發(fā)熱性疾病學術

2、研討會”將發(fā)熱待查( FUO)定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上， 體溫在38.5以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。,3、感染病學（曼德爾道格拉斯貝內特.2000） (1)典型FUO（classic FUO）：發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)門診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經(jīng)1周“明智而深入”的動態(tài)觀察后仍不能明確病因。,(2)醫(yī)院內獲得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急癥護理或入院時沒有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫38.30C；如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。 (3) 中性粒細胞減少性FUO（neotrop

3、enic FUO）：中性粒細胞計數(shù)500/ul或預期在12日內將降到這一水平的病人體溫多次38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。,(4) HIV相關性FUO（HIV-associated FUO）：HIV感染的病人在一定時間內（門診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。,發(fā)熱病因,急性發(fā)熱、短程熱 FUO,急性發(fā)熱、短程熱,1、感染性疾病多見，多在短期內自愈或治愈 2、非感染性發(fā)熱疾病 （1）變態(tài)反應性與過敏性疾?。猴L濕熱、藥熱、血清病 （2）結締組織病：SLE、

4、急性皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作。,（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血栓形成、體腔積血或血腫形成。 （4）血液病、惡性腫瘤：急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤、癌、惡性網(wǎng)狀細胞病。 （5）代謝紊亂：痛風發(fā)作、甲狀腺危象、重度脫水、惡性高熱、惡性綜合征。,急性感染,1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。 2、全身不適感，肌痛或關節(jié)痛、畏光、眼痛、頭痛。 3、呼吸道癥狀、尿路刺激癥狀、惡心、嘔吐及（或）腹瀉。 4、腦膜刺激癥狀 5、淋巴結及（或）脾的急性腫大。 6、血象白細胞計數(shù)高于12.0109/L或低于5.0109/L。,常見感染性疾病,病毒感染：流感、其它

5、呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。 細菌感染：扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、血流感染、傷寒或副傷寒等。,衣原體、支原體感染 立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱。 螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱。 寄生蟲感染：瘧疾、阿米巴肝病、急性血吸蟲病、絲蟲病。,急性發(fā)熱的檢查與診斷,需特別注意的癥狀和體征 1、發(fā)熱急緩和輕重程度及伴隨癥狀 急性起病、病情重提示重癥感染 伴隨癥狀提示主要受累器官 2、熱型：特殊的熱型對鑒別診斷有幫助，如稽留熱見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極

6、期，間歇熱是瘧疾的特點。 3、寒戰(zhàn)：以細菌性感染和瘧疾最為常見，罕見于結核病、傷寒、副傷寒、病毒感染和立克次體病，一般不見于風濕熱。,4、皮疹 （1）急性傳染?。郝檎睢L疹、水痘、革登熱、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、傷寒、副傷寒等。流腦的出血性皮疹對早期診斷有幫助。 （2）結締組織病：SLE：鼻梁和雙頰的蝶形紅斑，急性皮肌炎：常見全身斑疹或斑丘疹，特征為眼臉水腫及毛細血管擴張所致的變色，即淺紫色眼臉。 （3）變態(tài)反應性疾?。猴L濕熱：環(huán)形紅斑，結節(jié)性紅斑：位于小腿伸側、呈對稱性分布，藥疹為多形性，呈對稱性分布，伴有騷癢、燒灼感。 （4）成人Still病：發(fā)熱、易變性與復發(fā)性皮疹、關節(jié)痛和白細胞明顯

7、升高四大癥狀，皮疹為多形性。 （5）血液?。杭毙园籽　⒒羝娼鸩?、惡性網(wǎng)狀細胞病,5、淋巴結：局限性淋巴結腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結腫痛提示口腔與咽部感染；急性發(fā)疹性發(fā)熱伴耳后、枕骨下淋巴結腫痛強烈提示風疹；伴有焦痂提示恙蟲??；全身淋巴結腫大伴周期性發(fā)熱，是霍奇金病的臨床特征；如不規(guī)則發(fā)熱，應注意傳染性單核細胞增多癥、結核病、急淋、惡性網(wǎng)狀細胞病、SLE、弓形體病、艾滋病等。,個人史、流行病學史及家族史,詳盡的職業(yè)史：接觸動物、毒物、潛在的感染因素、可能的抗原物質等。 流行病學史：病人生活的地區(qū)、旅游的地方、周圍其他發(fā)熱患者的接觸史。 特殊的習慣和飲食嗜好：食生食、未經(jīng)加熱消毒的牛

8、奶、家庭寵物、性傾向。 藥物過敏史或過敏癥 家族史：結核、其他發(fā)熱或感染性疾病、血管膠原疾病 其它：有無吸毒、創(chuàng)傷、動物昆蟲咬傷、免疫接種史,實驗室檢查,1、全血計數(shù)、分類計數(shù) （1）白細胞增多在化膿性細菌感染時顯著，極度升高見于白血病與類白血病反應；大多數(shù)病毒感染和某些細菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲感染（瘧疾）降低。 （2）中性粒細胞核左移與中毒性變化 核左移見于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細胞增多的左移（變質性左移），見于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌??；白細胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細胞增多的左移（再生性左移），見于細菌感染、白

9、喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。 中毒性顆粒見于嚴重細菌性感染，也可見于中毒和惡性腫瘤。,（3）嗜酸粒細胞計數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎等。輕度升高見于猩紅熱、霍奇金病、結節(jié)性多動脈炎、藥熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點。 （4）淋巴細胞計數(shù)：絕對性增多見于傳染性單核細胞增多癥、百日咳、淋巴細胞型白血病等；相對性增多見于某些病毒性感染（如急性淋巴細胞脈絡叢腦膜炎、急性病毒性肝炎）、傷寒、副傷寒、惡性網(wǎng)狀細胞病。 （5）單核細胞增多見于傷寒、結核、布氏桿菌病和淋巴瘤。,2、尿液分析和沉渣檢查 3、大便檢查：白細胞、蟲卵、寄生蟲、潛血 4、生化檢查 5、微生物學檢查：血、異常體液、尿

10、液培養(yǎng)。 6、如有腦膜刺激癥、嚴重頭痛應做腦積液檢查和培養(yǎng)。,7、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。常見于炎癥、結締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴重的肝臟以及貧血等。急性感染開始時，一般血沉不加速，30小時后開始加速。 8、降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應的早期特異性診斷指標.在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)燒、移植物宿主排斥反應或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴重感染時明顯增加且隨病情的發(fā)展而升高,血清PCT濃度與細菌感染的嚴重程度成正比。 9、胸透或胸片,鑒別急性細菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實驗室方法 1、中性粒細胞堿

11、性磷酸酶：堿酶積分越高，越有利于細菌性感染的診斷。需除外妊娠、腫瘤、淋巴瘤。 2、C反應性蛋白：細菌感染時常陽性，病毒感染時常陰性。 3、降鈣素原,大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實驗室篩查可以作出診斷。當發(fā)熱持續(xù)，其間反復體檢和實驗室檢查沒有異常，病人被診斷為FUO。,FUO的病因,已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構成也有其特殊性?？偟膩硭煞譃楦腥拘约膊　⒛[瘤性疾病、結締組織及其他疾病4類，約囊括了8090的FUO病因，但仍有10的病例始終原因不明。,1、感染性疾病,主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大

12、類，一般認為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來國外文獻報道認為局灶性細菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見。,結 核 感 染, 是最終明確病因FUO的首要原因，其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結核在長期應用免疫抑制劑的患者中時可見到。 發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結核菌素試驗常陰性， 肺部形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發(fā)熱后每24周的肺部X線攝片復查時才被發(fā)現(xiàn)，有認為

13、多次仔細的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡膜的結核結節(jié)有助于粟粒性結核的早期診斷。,診斷困難的原因： 1、臨床表現(xiàn)多樣化、不典型，發(fā)病部位隱蔽。 2、當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產(chǎn)生時，13 個月的試驗性抗結核治療，病情可無改善，容易據(jù)此否定結核病的診斷。 3、在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者，結核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散，而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。,肝結核患者中發(fā)熱占8098，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結核癥狀所掩蓋，或肝外無結核病灶(約1413的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。 腎結

14、核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結核者中，僅20生前獲得診斷。 結核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結核菌素皮內試驗40以上可呈陰性，加大了診斷的困難。,局灶性化膿性感染,腹腔內膿腫、腎周/腎內膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。 有人認為腹腔內感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)，但

15、患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期診斷。,膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。 盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強調本病單純化學藥物治療效果甚微，應及早明確診斷，并作外科引流。 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。,傷寒和副傷寒,國內傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見

16、，其耐藥株感染者病情重、病程長(華山醫(yī)院最長熱程達101天，平均33.58天)、并發(fā)癥多、復發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達反應的診斷價值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病(淋巴瘤、各種實體性腫瘤)、結締組織疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、結核病、肝膿腫)、潰瘍性結腸炎等可有高效價陽性的肥達反應。,感染性心內膜炎,感染性心內膜炎: 表現(xiàn)復雜，誤診率較高。近20年來，IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化，心臟無雜音、血培養(yǎng)

17、陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內膜炎，可能是由于事前應用抗生素、病變累及心臟的右側，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當?shù)人斐?。持久不明原因發(fā)熱及復發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認為微需氧、厭氧菌或L型細菌均可引起感染性心內膜炎，因此對某些病例應作厭氧培養(yǎng)及L型細菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具診斷價值。,真菌感染,真菌感染在不明原因發(fā)熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現(xiàn)不典型， 但病情進展快，病死率高，更應引起重視。,病 毒,引起不明原因發(fā)

18、熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。,敗血癥,敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久，病程中的關節(jié)痛、蛋白尿、骨質破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通常可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關節(jié)癥狀以髖關節(jié)為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨)。,其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病,2、腫瘤,（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤 （2）惡性腫瘤：各種實體惡性腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，常見淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結腸癌。 進行性貧血、

19、出血素質，肝、脾、淋巴結腫大是提示血液病診斷的線索。,淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，PelEbstein型熱(3l0d的發(fā)熱期與無熱期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索(因腫瘤細胞代謝旺盛)。無創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結；,惡性組織細胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險，多呈進行性，平均病程24個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進行性腫大，脾腫大尤著。反應性組織細胞增多有時酷似惡性組織細

20、胞病。,白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占1039，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見于單核細胞性白血病的前期。,實體性腫瘤 國內以原發(fā)性肝癌為多，國外則以轉移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細胞癌的

21、10-15%。無創(chuàng)傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價值，選擇性肝動脈造影診斷的正確率達92以上，直徑小于1cm的結節(jié)亦能檢出。,腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌均可引起長期發(fā)熱。腎癌很隱匿，約10%的腎癌病人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，腫瘤切除后發(fā)熱即可中止。B超、CT、選擇性腎動脈造影頗有助于診斷。結腸癌可能穿透漿膜形成結腸旁膿腫，或息肉狀癌壞死與膿腫形成均可引起發(fā)熱。,3、膠原血管性/過敏性疾病,SLE、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病、風濕熱、成人Still病、韋格納肉芽腫等 多發(fā)性關節(jié)炎和皮疹是最常見的表現(xiàn)，且出現(xiàn)多器官的損

22、害,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。當發(fā)熱為首發(fā)癥狀，較易誤診為感染性疾病。 1220患者的外周血狼瘡（LE）細胞陰性。 8095以上的病例抗核抗體試驗陽性，尤以活動期為高，血清高效價的抗核抗體具診斷價值?？固烊换螂p鏈DNA抗體(抗n-DNA或dsDNA抗體)特異性高。 抗核蛋白(DNP)抗體往往僅在活動期中出現(xiàn)。,混合性結締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80)。癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現(xiàn)象尤為突出(見于90患者)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現(xiàn)，約23雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動低下，手呈

23、彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張增厚，彈性差。腎臟可輕度累及或不累及。高效價的RNP抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結締組織病者的癥狀同時符合兩種以上疾病的診斷。,藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質有關。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d以上發(fā)生，熱型無特異性。藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關節(jié)痛等血清病樣反應。一般狀況較好，血嗜酸性粒細胞增多，中性粒細胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在

24、數(shù)小時內再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。,4、其它,如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。 肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程，結核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結節(jié)病、某些寄生蟲病和腫瘤都會出現(xiàn)肉芽腫性肝炎。本病多見于5060歲成年人，病程可達數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關節(jié)酸痛，而肝病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷。,結節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結等，早期僅有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫，組織活檢可確診。 Crohns病者有活動性腸道炎癥及組織破壞