1、病態(tài)肥胖患者 圍手術(shù)期氣道管理,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 倪 文,發(fā)病低齡化 中國(guó)兒童8.1% 發(fā)病率顯著升高 中國(guó) 超重率 肥胖率 2002年 30.0% 12.3% 較1992年 39% 97% 預(yù)期壽命縮短 正常預(yù)期壽命的機(jī)會(huì)只有1/7,并發(fā)癥顯著增加 冠心病 高血壓 高血脂 糖尿病 膽囊疾病 骨關(guān)節(jié)退行性變 阻塞性睡眠呼吸暫停 社會(huì)心理疾病 壽命縮短,BMI分級(jí), 2000年WHO為亞太地區(qū)修訂 2007年中國(guó)肥胖病外科治療指南,BMI與合并癥風(fēng)險(xiǎn) 2530 低危組 3040 高危組 40 極高危組 亞洲易發(fā)生代謝紊亂綜合征,單純性肥胖：PaCO2正常者 肥胖性低通氣綜合征（OHS） 伴有

2、低通氣量或高碳酸血癥者,腰 圍,肋骨下緣最低點(diǎn)與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)，平靜呼氣時(shí)的腰圍 反映向心性肥胖最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo),WHO建議： 男性 94cm 女性 80cm 亞太地區(qū)： 男性 90cm 女性 80cm 中國(guó)： 女性 84cm,代謝綜合征,2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟,中心性肥胖為基本條件（腰圍），合并以下4項(xiàng)中指標(biāo)中任意2項(xiàng)： TG升高： 1.7mmol/L，或已接受相應(yīng)治療； HDL-C降低：男性 0.9 ，女性 1.1，或已接受治療； 血壓升高：SBP130或DBP85，或已接受相應(yīng)治療； 空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治療 或此前已診斷型糖尿病。 若空腹血糖 5

3、.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。,代謝綜合征,病因?qū)W新觀念,麻醉需考慮的特殊問題 過高的體重 相關(guān)的病理生理變化 術(shù)中氣腹和特殊體位的影響 術(shù)后鎮(zhèn)痛的特殊性 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理,圍手術(shù)期死亡率 增加 3-12倍,病態(tài)肥胖患者的 病理生理改變,呼吸系統(tǒng)的改變,心血管系統(tǒng)的改變,消化和代謝的改變,肥胖與OSAS,呼吸系統(tǒng),主要變化,主要變化,呼吸系統(tǒng),ERV可能是肺功能檢測(cè)最敏感的指標(biāo),腹腔內(nèi)容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限 胸壁脂肪使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降 長(zhǎng)時(shí)間肌肉負(fù)荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌過度伸展（尤其是仰臥位）加重了呼吸的機(jī)械性負(fù)擔(dān) 重度肥胖患者的呼吸肌發(fā)生脂

4、肪浸潤(rùn),氧合異常,呼吸系統(tǒng),年齡和體位對(duì)PaO2的影響,體位變化對(duì)肺容量的影響顯著,肥胖者體位對(duì)肺功能的結(jié)果影響巨大,氧合異常,呼吸系統(tǒng),肥胖與PaCO2的改變,高碳酸血癥往往是通氣失代償?shù)谋憩F(xiàn)，與圍手術(shù)期安全密切相關(guān),主要改變,心血管系統(tǒng),血容量增加 高血壓 缺血性心臟病 心功能異常,仰臥位使前負(fù)荷和呼吸功增加 患者對(duì)仰臥位的耐受性極差,肥胖仰臥位死亡綜合征,主要改變,心血管系統(tǒng),血容量增加 高血壓 缺血性心臟病 心功能異常,絕對(duì)量增加，體液量減少 血容量可以低至45ml/kg 高體重使代謝需求增加 心排出量（CO）增加 主要靠每搏量（SV）增加實(shí)現(xiàn) 心臟儲(chǔ)備功能下降，失血耐受性差 左室擴(kuò)張

5、和肥厚,主要改變,心血管系統(tǒng),血容量增加 高血壓 缺血性心臟病 心功能異常,多數(shù)合并有高血壓 50%60%患者為重度高血壓 病因多種：內(nèi)分泌、腎性、 血流動(dòng)力學(xué)性、低氧、OSAS 單純肥胖 減肥可到達(dá)控制血壓的目的,主要改變,心血管系統(tǒng),血容量增加 高血壓 缺血性心臟病 心功能異常,肥胖是缺血性心臟病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 合并的高血壓、糖尿病、高血脂等 使病情加重 術(shù)中密切監(jiān)護(hù) 手術(shù)床輕度左傾，避免壓迫下腔V,主要改變,心血管系統(tǒng),血容量增加 高血壓 缺血性心臟病 心功能異常,慢性低氧血癥/高碳酸血癥/肺血增加 可致慢性肺動(dòng)脈高壓 甚至右心衰 耗氧量增加，降低了心臟儲(chǔ)備能力 限制患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐力 心律

6、失常發(fā)生率增加,消化和代謝的改變,肥胖與OSAS,肥胖是OSAS最常見致病因素,美國(guó)中年男性和女性 OSAS 的 發(fā)病率高達(dá) 4% 和 2% 其中 60%90% 為肥胖者 80%的OSAS患者麻醉前未能診斷,肥胖與OSAS,臨床診斷要點(diǎn),睡眠時(shí)打鼾和周期性呼吸暫停 明顯的睡眠中覺醒 白天嗜睡和疲勞,確 診,多導(dǎo)睡眠記錄儀（NPSG）,肥胖與OSAS,OSAS定義,包括 OSA 和 OSH,OSAS分級(jí),肥胖與OSAS,據(jù)AHI分級(jí)： 輕度 520 中度 2040 重度 40 去氧飽和指數(shù)（ODI）：SpO2下降4% 去氧飽和事件 心率的極端變化值 最佳CPAP的滴定,肥胖與OSAS,咽部改變,

7、頸圍與OSAS的發(fā)生率最相關(guān),肥胖與OSAS,全身影響,肥胖與OSAS,麻醉的影響,肥胖與OSAS,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前準(zhǔn)備和用藥,術(shù)前評(píng)估,術(shù)前評(píng)估對(duì)降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)具有舉足輕重的作用,評(píng)估重點(diǎn),肺功能的變化 血壓和肺動(dòng)脈壓 是否具有左 / 右心室功能不全表現(xiàn) 是否有缺血性心臟病的表現(xiàn),術(shù)前評(píng)估,參考步驟,術(shù)前評(píng)估,參考步驟,術(shù)前用藥和監(jiān)測(cè),術(shù)前用藥,術(shù)前用藥和監(jiān)測(cè),術(shù)前用藥,術(shù)前用藥和監(jiān)測(cè),監(jiān) 測(cè),麻醉與蘇醒,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),個(gè) 人 經(jīng) 驗(yàn),最危險(xiǎn)的情況 Can not intubate Can not ventilate, 發(fā)生率： 0.012.0 / 10 000 死亡率 50% 75

8、%,插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者 占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),面罩通氣困難,年齡 55歲 BMI 26 缺齒 蓄胡須 打鼾,推 薦,插管型喉罩,面罩通氣率：100% 插管成功率： 96%,插管型喉罩 LMA-Fastrach,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),插 管,插管失敗率 524%，清醒插管率 8 % 升高210100倍以上 頸圍 Mallampati分級(jí)3級(jí) 40cm = 5% 60cm = 35% 麻醉者經(jīng)驗(yàn)是決定插管方式的主要因素,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),體 位,頭頸背墊高，外耳道至 胸骨切跡呈水平線 此體位插管成功率9597%,插管時(shí)限,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),1.52m

9、in,至少兩人操作，取得最佳通氣效果 加用515cmH2O PEEP可延長(zhǎng)時(shí)間 氣腹和頭位改變時(shí)，17%患者可致意外 單肺通氣 謹(jǐn)慎判斷通氣，果斷決定肌松劑的使用,延長(zhǎng)插管時(shí)限,麻醉處理,麻醉誘導(dǎo),頭高25O吸純氧3min，PaO2升高82mmHg 誘導(dǎo)前10cmH2O的CPAP 5min； 面罩通氣時(shí)PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg 插管時(shí)限延長(zhǎng) 1 min以上,困難氣道的常用方法,置入喉罩通氣,緊急環(huán)甲膜或氣管切開,經(jīng)氣管噴射通氣,置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管,纖支鏡引導(dǎo)插管,逆行引導(dǎo)插管,麻醉處理,圍術(shù)期肺不張,例,患者男性，22歲，BMI 41，術(shù)前SpO2 98% 插管機(jī)

10、械通氣后，迅速降至88%90% 增加通氣 + 10 cmH2O PEEP均無效 術(shù)后如 ICU 3h后拔管，漸恢復(fù),一個(gè)常被忽視的問題,切面：右側(cè)膈肌上 1cm,下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明顯,老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRC CC甚至可以大于麻醉前的FRC,體位與FRC,肥 胖,出現(xiàn)更早、面積更大、時(shí)間更長(zhǎng),可能的不良后果,誘導(dǎo)期低氧血癥,術(shù)中低氧血癥,蘇醒期低氧血癥,術(shù)后肺部并發(fā)癥,麻醉處理,圍術(shù)期肺不張,正常人全麻后 85%90% 發(fā)生肺不張 病態(tài)肥胖者術(shù)前已存在一定面積的肺不張 插管后不張面積迅速擴(kuò)大，引起顯著的肺內(nèi)分流 術(shù)后24h不張面積仍無明顯縮小 術(shù)后早期活動(dòng)利于肺復(fù)張,麻醉處理,圍術(shù)期肺不張,無有效措施可以預(yù)防 加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再發(fā)生 間斷肺膨脹有利于改善氧合 降低氧濃度有助于減緩發(fā)生及面積,圍術(shù)期肺不張,麻醉處理,麻醉處理,氣腹的影響,人工氣腹,CO2吸收,特殊體位,與非肥胖者相比，并無明顯特殊 多數(shù)耐受性良好 體位和 IAP是對(duì)呼吸循環(huán)影響的主要因素 屈氏位可能耐受性極差,麻醉處理,用藥的個(gè)體化,建議采用吸入維持