1、心臟體格檢查，1，體格檢查意義非凡1，體格檢查初步診療方向和觀察療效；2、體格檢查適當(dāng)緩解過度醫(yī)療。3、體格檢查有助于建立良好的醫(yī)生-患者關(guān)系。4、體格檢查醫(yī)療資源不足需要更多。2、心臟體格檢查內(nèi)容，心臟減震心臟聽診心臟聽診周圍血管檢查血壓測量。3，MCL測量，首先要準(zhǔn)確掌握左側(cè)鎖骨中線和前面中線之間的距離，1，鎖骨兩端和鎖骨中點(diǎn)3，4。心臟時(shí)震內(nèi)容及要點(diǎn)，心電圖：隆升心是否搏動(dòng)：強(qiáng)弱，部位，范圍是否異常跳動(dòng)，切線方向觀察心跳，5，心臟促進(jìn)內(nèi)容及要點(diǎn)，心跳：部位，強(qiáng)度，范圍震顫：器質(zhì)性心臟病特征標(biāo)記收縮期震顫：收縮期：收縮期起搏器：舒張期，心臟末端搏動(dòng)后連續(xù)顫動(dòng)：收縮期及舒張期均為觸診和心包摩

2、擦感手掌側(cè)，心包摩擦感部位心臟電區(qū)2、促進(jìn)心跳：“兩階段方法”，6，心臟叩診，心臟被肺遮住的部分叩診以相對濁音表示心臟的實(shí)際大小和形態(tài)，叩診順序：先左，右，從下到上向外，然后。7，方法：板手指結(jié)束打擊樂器手指的第二個(gè)指骨前，打擊樂器點(diǎn)：一個(gè)部位每次23次，打擊樂器強(qiáng)度一致打擊樂器方向垂直，節(jié)奏，彈性，頻率太快，渡邊杏。敲擊樂器后立即舉起右手敲擊樂器的動(dòng)作，以手腕和手指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘部參與運(yùn)動(dòng)，每次移動(dòng)的距離小于0.5cm，心跳、心臟跳動(dòng)、心臟跳動(dòng)首先從左側(cè)邊界：心臟的尖銳跳動(dòng)外部2-3cm上升到向外內(nèi)側(cè)肋，然后敲打右側(cè)邊界。首先敲打肝上界，從濁陰界的肋部開始從向外內(nèi)側(cè)肋上升到第二側(cè)肋部，

3、心臟跳動(dòng)，9，心臟聽診解剖學(xué)基礎(chǔ)，三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)。11，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽診區(qū)聽診特征：音調(diào)低(5558hz)；強(qiáng)度比較大。脾氣比較遲鈍。持續(xù)時(shí)間更長(約0.1s)；持續(xù))；和心跳同時(shí)出現(xiàn)。心臟的聽診最清晰。生成機(jī)制：S2主要是在心室松弛開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣膜突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)引起的聽診特征，即音調(diào)高的特征(62Hz)。強(qiáng)度低于Sl。性質(zhì)比Sl清。持續(xù)時(shí)間短(0.08s)；心跳后出現(xiàn)；心臟的底部最明顯是聽診。心臟聽診-心音配置，15，第三、第四心音成分，S3為心室擴(kuò)張初期，第二心音后0 . 120 . 18s；S3的發(fā)生是因?yàn)樾氖铱焖俪潆姇r(shí)血

4、流碰到心室壁振動(dòng)。仰臥位和左上聽診最清晰。下半身抬高會(huì)增強(qiáng)，坐，嘴角減弱或消失。S4出現(xiàn)在第一個(gè)心音前0.1s(收縮前)的舒張末期。S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。通常只能聽到S1和S2，部分健康的兒童和青少年也能聽到S3。一般聽不到S4。如果能聽到的話，可能是病理城。，16，心臟聽診3，聽診內(nèi)容心跳、心跳、心跳、心跳、心跳、心包摩擦音。17，心率，正常成人心率范圍為60100分，大部分為7080分，女性稍快，兒童速度快(3成人心率100次以上，嬰幼兒心率150次以上，稱為心動(dòng)過速)。在運(yùn)動(dòng)、興奮、興奮等生理情況下，心率加快，可達(dá)100150次。心率突然增加到160240分，如果在一段時(shí)間后突然終止

5、，最好考慮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，引發(fā)精神緊張、情緒興奮、過度疲勞、煙酒過度或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。心臟病患者中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕瓣膜病患者容易發(fā)生多種類型的心跳，發(fā)作時(shí)間長會(huì)引起心功能不全。心率在60次以下，據(jù)說心動(dòng)過緩。迷走神經(jīng)張力過高，顱內(nèi)壓升高，阻塞性黃疸，甲狀腺功能下降，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯，服用特定藥物(甘露醇、美托洛爾等)會(huì)降低心率。要注意，很多健康的人，尤其是運(yùn)動(dòng)員，長期從事體力勞動(dòng)的工人或農(nóng)民，安靜的話心率可能低于60分，但沒有臨床意義。18、心率，正常成人心率規(guī)則，呼吸(吸氣時(shí)心率加快，呼氣時(shí)心率減慢)也會(huì)引起心律失常。心率稍慢的人和兒童的心率稍不

6、均勻，稱為竇性心律失常，一般沒有臨床意義。聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要是有機(jī)前收縮和心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)(稱為心房顫動(dòng))聽診特征：心率絕對不均勻。第一心音強(qiáng)弱不等。脈搏率低于心率，所以這種脈搏漏的現(xiàn)象稱為脈搏不足或不足脈。19，心率，機(jī)制收縮每分鐘不到6次的收縮是偶然的，6次以上是空發(fā)?？瞻l(fā)聲器前收縮可以有規(guī)律地出現(xiàn)，每次竇性搏動(dòng)后一個(gè)時(shí)期前收縮稱為延遲率。第二次竇性搏動(dòng)后一段時(shí)間前的收縮稱為三連律。機(jī)制收縮可以根據(jù)其來源分為各向同性、交界性、室性3種，在心電圖中容易識(shí)別，但在聽診時(shí)很難區(qū)分。精神刺激，過度疲勞，酗酒，濃茶，一些藥物等會(huì)引起機(jī)制收縮。直接刺激各種器質(zhì)性心臟病或心臟會(huì)引起期間前收縮，

7、特別是空發(fā)性前收縮，更具有臨床意義。20，心音，心臟收縮時(shí)發(fā)出的聲音，可以用耳朵或聽診器在胸壁上聽到，也可以用電子設(shè)備(心音度)錄制。正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能準(zhǔn)確判斷收縮期和舒張期，通過有組織的介質(zhì)將額外心音或噪聲發(fā)生時(shí)期的心音傳遞到胸壁表面。其中骨傳導(dǎo)最好，血液和肌肉落后，肺和脂肪組織最差，因此肺氣腫和肥胖患者在胸壁聽到的心音比正常人輕，振幅低。、S2時(shí)間限制較短，心臟底部更大。S1到S2的距離比S2到S1的距離短。心臟末端和頸動(dòng)脈的外向搏動(dòng)與S1同步。標(biāo)識(shí)S1和S2:確定如何移動(dòng)英寸。(先聽心臟底部的肺動(dòng)脈瓣膜和主動(dòng)脈瓣部分，容易分辨心臟底部的S1和S2，然后將聽診器胸部移動(dòng)到心臟

8、的末端，一邊移動(dòng)，一邊背誦心音節(jié)奏，就可以確認(rèn)了。)。(威廉莎士比亞，美國電視電視劇，心臟)，21。心音強(qiáng)度的變化第一心音變化：S1的強(qiáng)度與心肌收縮力、心室充填度、瓣膜的彈性、前瓣膜關(guān)閉位置等有關(guān)。S1增強(qiáng)癥是發(fā)燒，甲狀腺功能亢進(jìn)，二尖瓣狹窄，完全房室傳導(dǎo)阻滯，以及妨礙性房室斷時(shí)心房和心室同時(shí)收縮，第一心音就會(huì)大響(大炮聲)。S1減弱主要是心肌收縮力減弱，見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，二尖瓣關(guān)閉后S1牙齒減弱。第二心音變化：S2的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力以及半月板的解剖變化。提高S2:提高A2:主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉功能強(qiáng)，見于高血壓、股動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。提高P2:隨著肺動(dòng)脈壓

9、力的升高，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、從左到右分類的先天性心臟病(如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、慢性肺原性心臟病等。S2減弱：A2減弱：在體循環(huán)阻力、應(yīng)激減少或血流減少(例如低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、閉合不全引起的主動(dòng)脈內(nèi)壓力減少)中可見。P2減弱：由于肺循環(huán)阻力或壓力減少，可見肺動(dòng)脈瓣膜狹窄或不完整。心音，心音性質(zhì)變化：心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，S1牙齒失去了原來的特征，與S2相似，此時(shí)聽診S1，S2與鐘擺類似的“滴答聲”稱為鐘擺率。鐘擺時(shí)心率超過120分鐘，與胎兒心音相似，稱為胎心脈，暗示病情嚴(yán)重。牙齒兩者可以在大面積急性心肌梗死，重癥心肌炎等方面看到。22，心音

10、，心音分裂：左，右心室活動(dòng)不同步的視距高于正常水平時(shí)，聽診時(shí)心音分裂為兩聲的現(xiàn)象稱為心音分裂。第一心音分裂：左，右心室收縮不明顯同步時(shí)，S1分裂可能發(fā)生。胸骨的左下緣，比較清晰。心室傳記活動(dòng)延遲在完全右束支阻滯中可見。機(jī)器活動(dòng)延遲在二尖瓣狹窄等方面可見。在生理情況下，有時(shí)出現(xiàn)在兒童和青少年身上。第二心音分裂：注，肺動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不明顯同步，在肺動(dòng)脈瓣膜上聽診明顯。在青少年中可以看到，尤其是深吸一口氣更為明顯。臨床上最常見的S2分割出現(xiàn)在右室配血時(shí)間延長、肺動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉明顯延遲的情況下(如完全右束支阻滯、肺動(dòng)脈瓣膜狹窄、二尖瓣狹窄等)，或者左心室射血時(shí)間縮短、主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間縮短的情況下(如二尖瓣關(guān)

11、閉不全、心室間隔缺損等)、23，額外的心音，額外的心音出現(xiàn)在第二心音后第一心音前。也就是說，擴(kuò)張器的大部分主要是分馬率、開盤音、心包音。收縮期出現(xiàn)的額外心音有收縮期分詞和卡拉音。開盤音：放松早期血流，從左心房快速流向左心室，彈性好的二尖瓣迅速打開，突然停止，引起葉障帆性振動(dòng)，發(fā)出節(jié)拍聲。具有重要的臨床意義，二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性好，常用作二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。心包打擊樂器的特點(diǎn)主要是：1.生成機(jī)制：心室在松弛過程中被迫停止突然引起室壁振動(dòng)的聲音。2.聽診特征：S2后出現(xiàn)在約0.1s的中等頻率，相對大、短的額外心音在胸部末端和胸骨下左邊緣最容易聽到。前途廣闊，整個(gè)心前地區(qū)都

12、能聽到。呼氣或壓迫肝臟后，心包打擊樂器強(qiáng)度升高。3.臨床意義：提示心包打擊樂器音出現(xiàn)在收縮性心包炎、心包鈣化、心包液、心肌淀粉樣變、心肌內(nèi)膜纖維化等。24、心臟噪音收縮，25，心臟噪音松弛器、26，28、心包摩擦音，聽診特征為性質(zhì)粗刮，雜音表淺，非常接近耳。聲音是三相，往往復(fù)蓋心音。摩擦音一般持續(xù)時(shí)間短，從幾小時(shí)到幾天不等，經(jīng)常根據(jù)不同的時(shí)間或位置變化。心包摩擦音可以在整個(gè)心臟前部聽到，但在胸骨左邊緣第三和第四肋最響，座椅向前傾斜時(shí)更為明顯。摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)，屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在，可以與胸膜摩擦音鑒別。聽診器體對胸壁施加壓力時(shí)，心包摩擦音加強(qiáng)，有助于皮膚摩擦音和鑒別。最容易

13、與心包摩擦音混淆的是心包胸膜摩擦音。這在心臟的左邊界或心臟末端聽起來最好，并受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。29、外周血管檢查，一，脈2，血壓3，血管噪聲4，周圍血管征象。30，促進(jìn)脈搏，部位升降手臂內(nèi)容：脈搏率(是否與心率一致)脈搏率(節(jié)奏是否整齊)張力(血管張力和彈力)強(qiáng)度(增強(qiáng)紅脈，減弱塞脈)，31，(1)脈率正常的成人60100 BPM。在病理情況下，脈搏率加快：發(fā)燒、貧血、甲亢等。脈搏減慢：顱骨壓升高(迷走神經(jīng)緊張度提高)、AVB、甲感等。注意脈搏率是否與心率一致。房顫，早搏時(shí)脈搏率可能低于心率。脈搏率不能大于心率。(2)脈搏法可以反映心跳的節(jié)奏：心房顫動(dòng)：三等(節(jié)奏不一樣，強(qiáng)弱，脈搏，心率不一樣

14、)脈搏短，心動(dòng)過速，二連脈，三連脈。圖AVB:脈搏跳動(dòng)，脈搏跳動(dòng)，(3)緊張度及促進(jìn)動(dòng)脈壁狀態(tài)手指壓迫血管完全復(fù)蓋脈搏。使用的壓力大小，即脈搏的緊張度，與動(dòng)脈內(nèi)收縮期血壓的高低有關(guān)。高血壓，動(dòng)脈硬化，緊張度大。心力衰竭、貧血、緊張度小的時(shí)候，收緊橈動(dòng)脈，遠(yuǎn)不能摸到脈搏，但可以摸到條動(dòng)脈的存在，又硬又缺乏彈性，呈帶狀，卷曲狀，結(jié)節(jié)狀，動(dòng)脈硬化，促進(jìn)脈搏。32，促進(jìn)脈搏，(強(qiáng)，振幅大。從高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉功能不全中可見。弱振幅小。心力衰竭，休克，主動(dòng)脈瓣狹窄。正常波型支脈血流減少交替脈收縮減少水沖脈壓力增加中脈沖張力減少氣脈擴(kuò)張限制減少，(5)脈搏波，33，血管異常音及征象、動(dòng)脈雜音、血管連續(xù)性噪聲、甲狀腺功能亢進(jìn)、大動(dòng)脈炎血管收縮中多發(fā)性大動(dòng)脈炎上腹部和腰部收縮期噪聲、腎動(dòng)脈狹窄、頭氏(Duroziez)雙雜音、脈壓擴(kuò)大槍擊性大動(dòng)脈，總聲音脈壓增加毛細(xì)管搏動(dòng)。甲床紅白交替脈壓增加頭部點(diǎn)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)：位時(shí)，患者隨著心臟跳動(dòng)頭部底部移動(dòng)的跡象。牙齒要素也稱為De Musset要素。Duro