1、.,1,心 源 性 休 克,.,2,最基本的生命體征： 體溫（T）、脈搏（P）、 呼吸（R）、血壓（Bp）。 正常循環(huán)的維持 （以血壓作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)）： 3 要素：心臟舒縮功能； 血管中的容量； 血管的張力。,.,3,休 克 （總論） （一）定義： 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使 周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙）， 以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的 全身性病理生理過程。,.,4,（二）病因： 1、失血性 2、感染性 3、過敏性 4、心源性 5、神經(jīng)源性,（三）分類： 1、病因?qū)W分類： 2、發(fā)病學(xué)分類： （1）血容量是否有丟失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能

2、有否障礙？,.,5,病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié),.,6,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。,.,7,廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。 心肌病變：心梗、心肌炎 心室射血障礙：肺梗等 心室充盈障礙：心包、嵌頓 狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見。,一、病因,.,8,二、臨床表現(xiàn)： （休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)） 1、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現(xiàn)

3、； 3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。,.,9,（一）休克早期 1癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（30ml/h） 。 2體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。 3心臟病的癥狀及體征。,.,10,（二）休克（中）期 1癥狀： 口渴、尿量減少（20ml/h），軟弱無(wú) 力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 2體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速， SBP 80mmHg以下，脈壓 20mmHg。 3心臟病的癥狀及體征。,.,11,（三）休克晚期 1癥狀： DIC

4、 時(shí)可有各臟器廣泛性出血表現(xiàn)，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓 塞癥狀，如腎絞痛等。 2體征： 全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實(shí) 變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常， 腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。 3心臟病的癥狀及體征。,.,12,三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查 AMI 并 心源性休克時(shí)， 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下： 1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 心臟指數(shù)（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心輸出量（CO）、每搏量（S

5、V）、右房壓（RAP） 肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、 平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）,.,13,2心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查： 肌鈣蛋白， 血清酶學(xué)等 3肝、腎功能受損、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)： 轉(zhuǎn)氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時(shí)間、3P 4血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯?血K+ 、Na+ 等，PH值、PaO2 、PaCO2 等； 血乳酸濃度 5其他檢查：（視病情、單位條件而定） ECG、UCG、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 等,.,14,五、急性心肌梗死并心源性休克 診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： 1血壓下降： （1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg），

6、 舒張壓 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血壓者，收縮壓12.0kPa （90mmHg）， （持續(xù)半小時(shí)以上）； 或從原水平降低30%以上； 或血壓下降10.7kPa (80mmHg)。,.,15,2周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺， (3) 脈搏快而細(xì)， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)， 肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。,.,16,3血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）： （1）心臟指數(shù)（CI） 2.0L/min/m2

7、 （2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、 利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制 心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。,.,17,四、鑒別診斷 1與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性 休克作鑒別； 2與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別， 如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒等； 3與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別,.,18,六、治療 （一）急性

8、心肌梗死的治療： 溶栓和/或緊急PCI + Stent、CABG “A、B、C” 藥物治療方案 心力衰竭、心律失常和休克的治療,.,19,（二）心源性休克的治療： 1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。 2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。 3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP) 4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及 DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。,.,20,1擴(kuò)容療法： （1）休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20%AMI患者因 嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血 容量不足； （2）應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，根據(jù)PCWP和CVP的變化指導(dǎo)補(bǔ)液。,.,21,（

9、3）若PCWP和CVP提示血容量不足且有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用生理鹽水、5葡萄糖鹽水等晶體液，低分子右旋糖酐等液體適當(dāng)補(bǔ)充血容量； 若PCWP和CVP測(cè)值在正常范圍，繼續(xù)補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎，可行補(bǔ)液試驗(yàn)，再根據(jù)血壓變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變程度決定是否繼續(xù)補(bǔ)液及補(bǔ)液量； 若PCWP24kPa(18mmHg)或CVP18kPa(18cmH2O)，常提示有肺淤血，應(yīng)停止補(bǔ)液，并選用血管活性藥或利尿劑等。,急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量 一般應(yīng)控制在10001500ml以內(nèi)。,.,22,2血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用： （1）血管活性藥物使用原則 先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用， 及時(shí)糾正酸中毒才能

10、發(fā)揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血管擴(kuò)張劑，血壓一過性下降時(shí)， 可適當(dāng)加用血管收縮劑。 同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。,.,23,（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重 下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。,.,24,（3）正性肌力藥物： 1、多巴酚酊胺(Dobut

11、amine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量 和速度。 2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。,.,25,3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）,.,26,ACAT I PLUS IABP SYSTEM,.,27,Principles of Counterpulsation,.,28,4、防治并發(fā)癥和