1、.,1,康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫的現(xiàn)狀與規(guī)范,.,2,何謂病歷及病歷的重要性 我院康復(fù)科病歷書寫的現(xiàn)狀及存在的問題 康復(fù)科病歷書寫的規(guī)范與要求,內(nèi)容提要,.,3,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷,.,4,檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況； 管理：便于考核、評價； 病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。,重要性,.,5,重要性,康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新

2、興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫； 但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。,.,6,衛(wèi)生部綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南規(guī)定：三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動應(yīng)當(dāng)達到以下指標(biāo)：（三甲復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)） （一）康復(fù)治療有效率90； （二）年技術(shù)差錯率1； （三）病歷和診療記錄書寫合格率90； （四）住院患者康復(fù)功能評定率98%。,重要性,.,7,湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范藍本,.,8,我院康復(fù)科病歷現(xiàn)狀,我科病歷質(zhì)量統(tǒng)計情況：級病歷占30%左右；級病歷占70%左右；無-級病歷；雖然沒有級以上病歷，

3、但是每個月的病歷質(zhì)控，不管是環(huán)節(jié)質(zhì)控還是終末質(zhì)控，都有中缺扣款； 缺乏功能障礙的具體描述和診斷； 康復(fù)評定不規(guī)范、不及時、不標(biāo)準(zhǔn)； 存在大量復(fù)制和粘貼現(xiàn)象； 缺乏康復(fù)計劃和團隊合作的表現(xiàn)。,.,9,主訴與現(xiàn)病史不符（屬于中缺）； 與第一診斷不相符（屬于中缺）； 缺乏功能障礙診斷。,我科病歷存在的問題（一）,.,10,現(xiàn)病史描述的癥狀發(fā)病時間不具體，如“近幾日”、“幾月前”、“10余月”等； 現(xiàn)病史對功能障礙的具體表現(xiàn)描述過于簡單； 現(xiàn)病史對外院所下的診斷與治療措施未加引號； 現(xiàn)病史缺乏對“日常生活活動能力”的描述。,我科病歷存在的問題（二）,.,11,對既往一直服藥治療但病情穩(wěn)定的各種慢性?。?/p>

4、如冠心病、高血壓病、糖尿病、甲低等），在既往史中未詳細記錄其用藥情況，在入院時醫(yī)囑中也未體現(xiàn)。（屬于中缺）,我科病歷存在的問題（三）,.,12,既往史，對既往病史描述欠詳細，比如“高血壓病”：沒有說明病程有多少年、最高血壓值是多少、藥物治療情況及效果如何等內(nèi)容； 有手術(shù)外傷史，但在既往史中仍記錄為“否認手術(shù)外傷史”。（屬于中缺）,我科病歷存在的問題（四）,.,13,存在的問題（五）,體格檢查中存在的問題有： 有“手術(shù)史”，但沒有相關(guān)手術(shù)部位的體查描寫。（屬于中缺）,.,14,存在的問題（六）,體格檢查中存在的問題：有“頸椎病”、“腰椎間盤突出癥”及“骨折”病史，脊柱、四肢檢查記錄仍然記錄為“脊

5、柱正常，四肢關(guān)節(jié)活動正?！薄＃▽儆谥腥保?.,15,存在的問題（七）,專科情況：描寫欠詳細，缺康復(fù)評定的內(nèi)容。（屬于中缺）,.,16,存在的問題（八）,輔助檢查：檢查的日期、醫(yī)院未注明。（屬于中缺）,.,17,存在的問題（九）,首次病志：1、既往史描述不具體；2、體格檢查缺康復(fù)評定記錄（屬于中缺）；3、診療計劃沒有按康復(fù)病歷要求書寫（康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)措施）（屬于中缺）。,.,18,存在的問題（十）,病志方面：1、患者從入院到出院，所有的病志記錄完全一致，尤其是體格檢查和功能障礙情況的描述；2、缺乏康復(fù)評定的具體描述；3、患者病情發(fā)生變化，更改醫(yī)囑、申請會診、各種檢查結(jié)果等未及時記錄和分

6、析。（屬于中缺）,.,19,存在的問題（十一）,出院記錄：1、住院過程中發(fā)現(xiàn)新的疾病，在出院診斷中未體現(xiàn)即漏診（屬于中缺）；2、出院時情況未對康復(fù)效果進行評估和總結(jié)；3、出院醫(yī)囑未對存在的康復(fù)問題采取哪些具體康復(fù)措施描述清楚，對繼續(xù)使用的相關(guān)藥物未注明使用方法和期限。（屬于中缺）,.,20,存在的問題（十二）,各種入院談話記錄、知情同意、自費項目簽字、拒絕檢查或治療、康復(fù)評定表等內(nèi)容填寫不全。（屬于中缺）,.,21,存在的問題（十三）,入院診斷中有“冠心病”，無心電圖醫(yī)囑及檢查結(jié)果，或有醫(yī)囑無結(jié)果；（屬于中缺） 有關(guān)重要檢查（如CT）有醫(yī)囑，但無檢查結(jié)果。（屬于中缺）,.,22,存在的問題（十

7、四）,病歷首頁：項目填寫不全。 （缺一項扣50元）,.,23,存在的問題（十五）,轉(zhuǎn)入記錄：1、目前情況記錄中缺乏功能障礙的具體描述及康復(fù)評定結(jié)果；（屬于中缺） 2、轉(zhuǎn)入診斷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象，未按康復(fù)病歷要求進行必要的改動，仍然同轉(zhuǎn)科診斷，已經(jīng)做了手術(shù)未下術(shù)后診斷，未補充功能障礙診斷；（屬于中缺） 3、診療計劃未按康復(fù)病歷要求書寫。,.,24,康復(fù)科病歷書寫之首次病程記錄,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范與要求,.,25,首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、入院診斷、病例分型、診療計劃等。 病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性

8、發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論：(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診療措施進行分析。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,首次病志,.,26,簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征； 要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。,首次病志,.,27,入院診斷后增加項目： 診斷依據(jù)： 患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）； 主訴：主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀； 查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張

9、力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害，可不要再詳細描寫級數(shù)； 實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。 疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。 鑒別診斷：列舉1-2個與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發(fā)病特點和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。,首次病志,.,28,康復(fù)問題：根據(jù)病情分析存在的問題。 康復(fù)目標(biāo)：在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)（具體得分情況）。 康復(fù)計劃：根據(jù)康復(fù)問題制定。,首次病志,.,29,康復(fù)計劃,.,30,康復(fù)科病歷書寫之入院記錄,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范與要求,.,31

10、,入院記錄,由管床醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同； 應(yīng)簡明扼要，重點突出； 需要書寫專科情況； 入院診斷應(yīng)包含功能障礙診斷。,.,32,主訴： 系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。 功能障礙多于一項者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，包括各項功能障礙的持續(xù)時間。,入院記錄主訴,.,33,系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括： 引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況； 主要功能障礙的特點及其發(fā)展變化情況； 與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥； 發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果； 康復(fù)治療經(jīng)過

11、及結(jié)果； 功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響； 患者就診目的； 睡眠、飲食等一般情況的變化； 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,入院記錄現(xiàn)病史,.,34,與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況：雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。,入院記錄現(xiàn)病史,現(xiàn)病史,.,35,入院記錄既往史,記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史； 預(yù)防接種史； 手術(shù)史、外傷史、輸血史； 藥物過敏史等。,既往史,.,36,個人史：包括出生地、居

12、住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等。 婚育史，女性患者的月經(jīng)史。 家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。,入院記錄其他病史,.,37,入院記錄體格檢查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系統(tǒng)循序進行書寫，包括： 營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度； 皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)； 頭部及其器官，頸部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、腫塊等）； 肛門及外生殖器； 脊柱、四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)。,體格檢查,.,38,入院記錄專科情況,?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接

13、相關(guān)的陽性體征。包含： 腦高級功能（神志，精神，語言，認知，情緒，包括量表得分）； 運動及感覺功能； 內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能； 神經(jīng)反射； 活動與參與功能。 專科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。,.,39,入院記錄實驗室及器械檢查,實驗室及器械檢查 記錄與診斷相關(guān)的實驗室和器械檢查及其結(jié)果； 應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片號。,.,40,入院診斷：病因病理診斷 主要功能障礙 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 管床醫(yī)師簽名： 上級醫(yī)師簽名： 科主任簽名：,入院記錄入院診斷,.,41,康復(fù)科各亞專業(yè)病歷書寫規(guī)范,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范與要求,.,42,康復(fù)科各亞專業(yè)病歷的書寫基本要

14、求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求； 但各亞專業(yè)另有重點需要強調(diào)。,康復(fù)科病歷書寫規(guī)范與要求,.,43,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如： 左側(cè)肢體活動受限六月余。 左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。 左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。,.,44,現(xiàn)病史：描述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括： 身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間； 昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙； 功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及

15、程度； 功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）； 以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。 與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,.,45,既往史： 重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史 ）； 雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史。 個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如： 腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史； 腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,.,46,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查一般檢查,T、

16、P、R、BP； 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作； 皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)； 顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射）； 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛門、外生殖器。,.,47,體格檢查?？茩z查,神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）； 認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,.,48,步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間，10米起立

17、-步行時間； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表； 綜合運動能力：Brunnstrom分級；,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查?？茩z查,.,49,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查?？茩z查,Holden 步行功能分級 分05級 0級：不能步行或需2人以上的協(xié)助； 1級：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走； 2級：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全； 3級：需1人在旁監(jiān)護或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體； 4級：在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助； 5級：任何地方都能獨立步行。,.,50,被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）； 肌張力（改良Ashworth）； 肌力（MMT）； 感

18、覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）；,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查?？茩z查,.,51,腱反射、陣攣； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力評定（Barthel指數(shù)）； 認知能力評定（MMSE、MoCA）。,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,體格檢查?？茩z查,.,52,實驗室及器械檢查,頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果 其他檢查結(jié)果,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,.,53,入院診斷,病因（腦梗死；腦出血） 功能障礙1（X側(cè)偏癱） 功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

19、功能障礙3（血管性認知障礙） 功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)） 并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征） 合并癥,腦卒中-病歷書寫規(guī)范與要求,.,54,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如： 雙下肢活動受限六月余。 四肢活動受限伴二便障礙六月余。,.,55,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,現(xiàn)病史： 造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向； 高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折； 肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理； 脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程； 大小便情況（

20、包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）； 呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)；,.,56,功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）； 以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療； 與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,57,既往史： 重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史； 雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史； 為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系

21、統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。 個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,58,T、P、R、BP； 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作； 皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)； 顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）； 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈； 心、肺、腹部（有無糞塊）； 四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）； 肛門、外生殖器有無畸形。,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,59,脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛； 球-肛門反射（肛門反射）； 骶部感覺、運動； 肢體運動功能（運動平

22、面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,60,被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）； 肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）； 雙側(cè)腱反射、陣攣； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）； 情感評定（SDS、SAS）； 膀胱容量測定。,體格檢查一般檢查,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,61,實驗室及器械檢查,脊柱脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果 其他檢查結(jié)果,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,

23、.,62,病因脊髓損傷（損傷平面，損傷程度） 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱） 功能障礙2（神經(jīng)源性直腸） 并發(fā)癥1（壓瘡） 并發(fā)癥2（異位骨化） 并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松） 并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成） 并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)） 合并癥,入院診斷,脊髓損傷-病歷書寫規(guī)范與要求,.,63,感覺功能評分,損傷平面評定,.,64,損傷平面評定,運動功能評分,.,65,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,骨折應(yīng)敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。 骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。,.

24、,66,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,疼痛應(yīng)注明： 起病情況； 部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； 性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）； 時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）； 程度（輕、重、較前減輕或加重）； 特點及相關(guān)因素（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）。,.,67,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。,.,68,骨折及骨關(guān)節(jié)病-病歷書寫規(guī)范與要求,?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。 望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。 觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、