1、.,1,急性淋巴細(xì)胞白血病,教學(xué)查房,.,2,簡(jiǎn)要病史,患者系“一月前發(fā)現(xiàn)其臉色蒼白，遂入太和縣醫(yī)院查血常規(guī)，提示貧血，同時(shí)伴高白細(xì)胞，血小板正常，行骨髓穿刺檢查提示急性淋巴細(xì)胞白血病，為求進(jìn)一步治療入我科”入院后查血常規(guī)提示：WBC:7.78x109mmol/L,RBC:1.6x109mmol/L,PLT:159mmol/L,Mg:1.1mmol/L.4月15號(hào)骨穿結(jié)果分析染色良好，骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞增生活躍，占有核細(xì)胞99.5 左右，原始和幼稚淋巴細(xì)胞占94 ，以小小細(xì)胞為主，核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質(zhì)增粗，結(jié)構(gòu)較一致，粒、紅兩系受抑。.醫(yī)囑于誘導(dǎo)：VDCLP,緩解：CAM.化

2、療：Ara-c、CTX+美司納，保肝：天晴甘美、思美泰，止吐：托烷司瓊、易復(fù)安、SB堿化尿液，消炎：頭孢呋辛、哌拉西林納、丁卡。病程中有發(fā)熱現(xiàn)象，最高體溫37.9，醫(yī)囑于琥珀氫考100mg靜滴和物理降溫，半小時(shí)后體溫降至36.2。最近的檢查結(jié)果提示： WBC:2.47X109mmol/L,RBC:2.46X109mmol/L,PLT:140X109mmol/L,HB:85g/L,.,3,定義 分型 病因 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 輔助檢查 治療 護(hù)理,.,4,一、定義,急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)是一種進(jìn)行性惡性疾病其特征為大量的類似于淋巴母細(xì)胞的未成熟白細(xì)胞這些細(xì)胞可在血液骨髓淋巴結(jié)脾臟和其它器

3、官中發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病占兒童急性白血病的80%發(fā)病率高峰在3歲至7歲之間ALL也可發(fā)生于成年人占所有成年人白血病的20%,.,5,二、分型, 按細(xì)胞大小（FAB、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)） 急性淋巴細(xì)胞白血病 L1 原幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大細(xì)胞0.25（25%）。 L2 原幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主0.25(25%)。 L3 大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，稱 BurKitt 型。 按細(xì)胞表型（WHO標(biāo)準(zhǔn)） 前體B-ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如 L1 或 L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10 陽性，TdT+。占 ALL 中80%85%。 前體T-ALL：細(xì)胞形態(tài)學(xué)如 L1 或

4、 L2 ，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TDT 亦可陽性，占 ALL 中 15%20% WHO將 L3 （BurKitt 型）歸入成熟 B 細(xì)胞腫瘤中,.,6,三、病因,病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：1.遺傳及家族因素 許多事實(shí)證明遺傳因素是白血病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，5%ALL病例與遺傳因素有關(guān)，一些具有遺傳傾向綜合征的病人白血病發(fā)病率增高。同一家庭中發(fā)生2個(gè)或3個(gè)白血病的病例比較少見，提示遺傳因素在ALL發(fā)病中可能只起很小的作用，但當(dāng)一個(gè)孿生兄弟發(fā)生白血病時(shí)，另一個(gè)1年內(nèi)有20%幾率罹患白血病，如果白血病是在1歲之內(nèi)發(fā)生，另一個(gè)幾乎無法避免也會(huì)發(fā)生白

5、血病，比較典型的是在幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，非同卵雙胎之一如發(fā)生白血病其同胞發(fā)生白血病的幾率是正常人群的24倍.2.環(huán)境因素 電離輻射可以誘發(fā)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性白血病;孕期暴露于診斷性X線，發(fā)生ALL的危險(xiǎn)性稍有增高，并與暴露次數(shù)有關(guān);遭受核輻射后人群ALL發(fā)病明顯增多，電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機(jī)制未明，孕前和孕期接觸殺蟲劑，主動(dòng)及被動(dòng)吸煙可能與兒童ALL發(fā)病有關(guān);兒童ALL發(fā)病率在工業(yè)化國(guó)家較高;女性飲用被三氯乙烯污染的水質(zhì)以及年齡大于60歲吸煙者ALL的發(fā)生率增高，提示環(huán)境因素在白血病發(fā)病中起一定作用。化學(xué)物質(zhì)，其中苯及苯同類物，烷化劑被認(rèn)為與人類白血病關(guān)系密切，和白血病有關(guān)的生物因素中

6、，病毒占最重要的地位.3.獲得性基因改變 所有ALL病例的白血病細(xì)胞都有獲得性基因改變，至少2/3是非隨機(jī)的，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的變化，后者包括易位(是最常見的異常)，倒位，缺失，點(diǎn)突變及重復(fù)，這些重排影響基因的表達(dá)，干擾正常細(xì)胞的分化，增生及存活。,.,7,四、臨床表現(xiàn),成人ALL大多為急性起病，以發(fā)熱，出血，進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼痛等為首發(fā)癥狀，也有一部分患者起病較緩慢，ALL患者出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間通常只持續(xù)數(shù)周。 1.發(fā)熱 發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，尤其是那些體溫在3941的患者，由于腫瘤細(xì)胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減

7、退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部，上呼吸道，肺部，腸道及尿路多見，有的患者未見局部癥狀，就已可能發(fā)生敗血癥，常見的感染病原菌有金葡菌，綠膿桿菌，肺炎桿菌，大腸桿菌，糞球菌等，化療，潑尼松(強(qiáng)的松)以及廣譜抗生素藥物的應(yīng)用使患者易患真菌感染，常見為白色念珠菌，曲霉菌及毛霉菌，主要侵犯呼吸系統(tǒng)，在疾病晚期還易招致病毒感染及結(jié)核感染，如果體溫僅在38左右，要考慮患者本身腫瘤性發(fā)熱。 2.出血 多數(shù)病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血，鼻出血，皮膚淤點(diǎn)或淤斑以及女性月經(jīng)過多為常見癥狀，視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛，惡心，嘔吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡，引起出血的

8、原因有血小板數(shù)量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因子減少和腫瘤細(xì)胞對(duì)毛細(xì)血管壁的浸潤(rùn)等。 3.貧血 發(fā)病開始即有不同程度的貧血，一般Hb下降到110g/L以下，紅細(xì)胞也呈比例下降，貧血多為正細(xì)胞正色素性，貧血常隨疾病的進(jìn)展而加重，出現(xiàn)頭暈，頭痛，心悸，耳鳴，胸悶，聽力及視力減退，貧血的原因是多方面的，正常紅細(xì)胞的增殖被白血病細(xì)胞增殖所替代或者受到優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的白血病細(xì)胞的抑制，此外，無效造血，紅細(xì)胞壽命縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導(dǎo)致貧血的原因。,.,8,4.骨及關(guān)節(jié)疼痛 約80% ALL息者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛，常見為胸骨局部的壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛并不多見，壓痛的原因與骨髓腔內(nèi)白細(xì)胞的增多

9、以及骨膜的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)，有的患者出現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)疼痛，包括肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，下頜關(guān)節(jié)等，可伴有活動(dòng)障礙，而無紅腫，以酸痛，隱痛較常見，易與急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆，X線拍片可見骨髓有稀疏層，骨髓腔擴(kuò)大以及白細(xì)胞浸潤(rùn)引起的骨質(zhì)破壞。 5.淋巴結(jié)，肝大和脾大 75%的急性淋巴細(xì)胞白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大，少數(shù)表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，肝腫大約占75%，脾腫大約占85%。 6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)所致，腦膜上的白血病細(xì)胞積聚可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱壓增高，如果大量細(xì)胞浸潤(rùn)至顱底腦神經(jīng)孔部位，可以壓迫腦神經(jīng)，顱內(nèi)壓升高及腦神經(jīng)的損害引起視盤水腫及腦神經(jīng)麻痹，主要表

10、現(xiàn)為惡心，頭痛，心率減慢，視力模糊及腦神經(jīng)麻痹等癥狀，此外尚可呈現(xiàn)癲癇，共濟(jì)失調(diào)，昏迷，腦膜刺激征，偏癱及全癱等。 7.生殖系統(tǒng) 女性患者子宮和卵巢也可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為陰道出血，盆腔包塊和月經(jīng)不調(diào)等，男性睪丸浸潤(rùn)可出現(xiàn)腫大，性欲減退。 8.呼吸系統(tǒng) 肺部可出現(xiàn)不同程度的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，多見于復(fù)發(fā)難治患者，表現(xiàn)為支氣管浸潤(rùn)，粟粒樣肺部病變及胸腔積液等，少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。 9.其他 半數(shù)患者可以出現(xiàn)體重減輕，多汗，大量白血病細(xì)胞破壞可致高尿酸血癥，出現(xiàn)尿酸性腎病，治療過程中還易出現(xiàn)水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，少數(shù)骨劇痛是由骨髓壞死引起的。,.,9,五、鑒別診斷,1. 最多見的是

11、ALL和AML的鑒別 除了細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色外，對(duì)于診斷困難的病例還可以利用免疫分型、檢測(cè)T細(xì)胞表面抗原及基因分子生物學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。一些非隨機(jī)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也是ALL特征，而對(duì)于起源不同的慢性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病及毛細(xì)胞白血病，其鑒別主要依賴不同的臨床特點(diǎn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)，而對(duì)于淋巴瘤白血病期的患者在診斷時(shí)常難以與ALL區(qū)分開，但由于其在治療上與ALL相似，故臨床上一般無進(jìn)行精確鑒別的必要。 2. ALL和再生障礙性貧血通過骨穿和骨髓活檢絕大多數(shù)極易鑒別 但對(duì)于少見的低增生性ALL，尤其是全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，而原始細(xì)胞比例又較低時(shí)，其鑒別診斷較為困難。 3. 一些非造

12、血系統(tǒng)的小圓細(xì)胞惡性腫瘤 當(dāng)有發(fā)生骨髓侵犯時(shí)可表現(xiàn)出類似ALL的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特征，如兒童常見的神經(jīng)母細(xì)胞瘤或橫紋肌肉瘤以及成人常見的尤文肉瘤或小細(xì)胞肺癌。在這些情況下如果能找到原發(fā)病，診斷并不困難，而對(duì)于那些沒有原發(fā)病癥的患者，則需對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫表型和基因重排進(jìn)行檢測(cè)從而為診斷提供依據(jù)。 4. 有一些良性經(jīng)過的感染性疾病 由于患者亦可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、脾大、血細(xì)胞減少及外周血出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，因而需與ALL鑒別，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，該病患者以發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、外周血中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞為主要特征。骨髓象是鑒別的重要檢查，ALL患者含大量的白血病細(xì)胞，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陰性，病

13、程呈進(jìn)行性惡化經(jīng)過。有時(shí)傳染性單核細(xì)胞增多癥與ALL可共存。ALL出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀、發(fā)熱伴貧血時(shí)也應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。,.,10,六、輔助檢查,外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（1050)x109/L,少數(shù)100 x109/L,伴有貧血及血小板減少 骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)。多數(shù)骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞核幼稚細(xì)胞為主。原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的30 以上，做出急性白血病的診斷。 其他 免疫學(xué)、染色體和基因檢查等,.,11,七、治療,1.誘導(dǎo)緩解 與AML一樣，ALL患者治療的首要目的也是誘導(dǎo)完全緩解(CR)，恢復(fù)正常造血，長(zhǎng)春

14、新堿(VCR)，糖皮質(zhì)激素，門冬酰胺酶(左旋門冬酰胺酶，L-ASP)和一種蒽環(huán)類藥物在目前大多數(shù)研究中是誘導(dǎo)緩解的基本治療,.,12,2.支持治療 ALL患者在確診時(shí)，往往多伴有感染，出血，高尿酸血癥等一系列合并癥，在化療進(jìn)行之前應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療。 (1)抗感染：感染是多數(shù)ALL患者治療中的主要問題，由于ALL患者在診斷時(shí)多伴有粒細(xì)胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜損害，極易合并感染，如果化療之前不加以控制，化療后可因骨髓抑制及免疫功能進(jìn)一步下降而導(dǎo)致感染的擴(kuò)散和加重，甚至導(dǎo)致患者的早期死亡，對(duì)于嚴(yán)重感染的病人，在其各種病原培養(yǎng)結(jié)果出來之前，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療，同時(shí)要注意預(yù)防其他

15、條件致病菌的感染，對(duì)于體液免疫功能降低的患者，可靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白。 (2)止血：對(duì)于出血嚴(yán)重的患者，除了要關(guān)注血小板的數(shù)量外，還要注意凝血象和纖維蛋白原的檢測(cè)，對(duì)于合并有DIC的患者應(yīng)盡早采用肝素鈣治療，由于門冬酰胺酶能使纖維蛋白原減少，故對(duì)于應(yīng)用門冬酰胺酶治療的患者，用藥前應(yīng)使纖維蛋白原水平提高至接近正常。 (3)堿化尿液：高尿酸性腎病是ALL化療前和化療過程中常見的合并癥，如處理不當(dāng)易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因而對(duì)于高尿酸血癥的患者和白細(xì)胞較高的患者，在化療前要給予足量的別嘌醇(300600mg/d)口服，同時(shí)應(yīng)堿化尿液，對(duì)心功能正常的患者應(yīng)給予足量的水化，使尿量保持在100ml/

16、h以上，對(duì)于已有腎功能損害的患者，化療前應(yīng)盡量采取措施恢復(fù)腎功能。 (4)降白細(xì)胞：對(duì)于高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的ALL患者(大于100109/L)，在進(jìn)行正規(guī)化療之前，應(yīng)使白細(xì)胞數(shù)降到50109/L以下，常用的方法有白細(xì)胞單采術(shù)，但應(yīng)注意要與小劑量ETX合用，否則有的患者在分離之后會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)急劇升高引起肺栓塞和腦栓塞，如果沒有條件進(jìn)行白細(xì)胞單采術(shù)，對(duì)于B-ALL可考慮環(huán)磷酰胺200mg靜脈注射，每天1次連用35天，同時(shí)合用潑尼松60mg連續(xù)5天，對(duì)于其他亞型ALL可考慮用長(zhǎng)春新堿0.75mg/m2靜注1次和潑尼松30mg/(m2d)計(jì)7天，這一溫和的治療來降低白細(xì)胞數(shù)。 (5)糾正貧血：對(duì)于貧血癥狀

17、重的患者，可以輸注壓積紅細(xì)胞，提升Hb，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高抗病能力，對(duì)于貧血伴有高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者輸注壓積紅細(xì)胞之前要降白細(xì)胞數(shù)，否則輸注紅細(xì)胞后可能會(huì)出現(xiàn)栓塞。,.,13,3.化學(xué)治療 成人ALL的化療強(qiáng)調(diào)大劑量多種藥物聯(lián)合化療，首先是誘導(dǎo)緩解治療，其后是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等髓外浸潤(rùn)的預(yù)防性治療，達(dá)到完全緩解后則進(jìn)行鞏固和強(qiáng)化治療，在強(qiáng)化治療的間歇期應(yīng)行維持治療，總的治療時(shí)間23年。(1)誘導(dǎo)緩解：20世紀(jì)6070年代初期就已證明多種藥物包括長(zhǎng)春新堿，潑尼松，柔紅霉素，門冬酰胺酶和多柔比星 (阿霉素)等對(duì)成人ALL有效 (2)鞏固和強(qiáng)化治療：急性白血病患者通過誘導(dǎo)緩解治療后，當(dāng)達(dá)到CR時(shí)

18、，體內(nèi)仍存有109的白血病細(xì)胞，因此為了防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，近年來利用鞏固強(qiáng)化治療 4.造血干細(xì)胞移植,.,14,八、護(hù)理,1、有損傷的危險(xiǎn): 出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配合，采取正確有效地防護(hù)措施，減少或避免出血 護(hù)理措施：1）病情觀察，PLT50 x109/L,應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間，PLT20 x109/L,必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各項(xiàng)護(hù)理 2）保持床單位平整，被褥衣褲輕軟，避免肢體的碰撞或外傷，清洗時(shí)避免水溫過高和用力擦洗，禁止挖鼻、牙簽剔牙，用軟毛刷刷牙，一旦鼻腔出血，用棉球填塞，加用0.1%腎上腺素或凝血酶，口腔、牙齦出血用0.1%腎上腺

19、素或凝血酶棉球壓迫止血，并用生理鹽水漱口 3）護(hù)理操作輕柔，避免拍打，止血帶不宜扎過緊或時(shí)間過長(zhǎng)，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，注射部位交替使用，避免局部血腫形成 4）關(guān)節(jié)腔出血或深部組織出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息，關(guān)節(jié)腔出血抬高患肢，深部出血注意測(cè)量測(cè)量血腫范圍，局部冰塊冷敷，必要壓迫止血，內(nèi)臟出血監(jiān)測(cè)生命體征 5）患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化或半流質(zhì)，進(jìn)食過硬、過于粗糙的食物，保持大便通暢，排便不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，便秘者用開塞露或緩瀉劑促進(jìn)排便 6）眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防及護(hù)理：保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)，劇烈咳嗽和過度用力排便，若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，

20、應(yīng)盡量讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉眼，加重出血。病人出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，做好急救配合 7）遵醫(yī)囑輸注血制品 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能描述引起或加重貧血的危險(xiǎn)因素,.,15,2、有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生 護(hù)理措施：1）病情觀察 2）預(yù)防感染a保持病室空氣清新，每天通風(fēng)30分鐘，用消毒液擦拭桌面及地面，每天紫外線消毒房間30分鐘，限制探視人員，粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5X109/L，應(yīng)保護(hù)性隔離 b口腔內(nèi)加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口，至少每天三次 c睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘，保持大便通暢，避免用力誘發(fā)肛裂，增加感染機(jī)會(huì) e加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高熱量飲食，鼓勵(lì)多飲水 f遵醫(yī)囑用藥 護(hù)理評(píng)價(jià)：能說出預(yù)防感染的重要性,.,16,活動(dòng)無耐力 與大量、長(zhǎng)期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能認(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理 護(hù)