1、.,1,急腹癥,診斷、鑒別、治療方式 制作人：李中先 主講人：李中先 惠民醫(yī)院,.,2,定義,急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。,.,3,人體內(nèi)臟位置分布圖,.,4,人體內(nèi)臟位置分布圖,.,5,（一）腹膜內(nèi)位器官 此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。,.,6,（二）腹膜間位器官 此類器官三面、或多面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、子宮等。,.,7,（三）腹膜外位器官 此類器官只有一面包被

2、腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。,.,8,解剖-腹部分區(qū):（1）九分法：由兩條橫線和兩條縱線，將腹部分為9個區(qū)。l）根線：上橫線，為通過左、右肋弓最低點(diǎn)的連線；下橫線，為通過左、右骼結(jié)節(jié)的連線。2）縱線：左縱線，為通過左腹股溝韌帶中點(diǎn)的垂線；右縱線，為通過右腹股溝韌帶中點(diǎn)的垂線。,.,9,九分法腹部分區(qū)右季肋區(qū) 腹上區(qū) 左季肋區(qū)右腹外側(cè)區(qū) 臍區(qū) 左腹外側(cè)區(qū)右腹股勾區(qū) 腹下區(qū) 左腹股溝區(qū),.,10,右季肋區(qū)：,肝右葉大部分 膽囊一部分 結(jié)腸肝曲 右腎上部,.,11,腹上區(qū)：,肝右葉小部分及肝左葉大部分 膽囊 胃幽門部及胃體一部分 膽總管、肝動脈、肝門靜脈及小網(wǎng)膜 十二

3、指腸大部分 胰頭、胰體 兩腎一部分及腎上腺 腹主動脈及下腔靜脈 腹腔神經(jīng)節(jié)。,.,12,左季肋區(qū)：,肝左葉小部分 胃賁門、胃底及部分胃體 脾 胰尾 結(jié)腸脾屈 左腎上部,.,13,右外側(cè)區(qū)：,升結(jié)腸 部分回腸 右腎下部 右輸尿管,.,14,臍區(qū)：,胃大彎（充盈時） 橫結(jié)腸 大網(wǎng)膜 十二指腸小部分 空、回腸袢 腹主動脈及下腔動脈,.,15,左外側(cè)區(qū)：,降結(jié)腸 部分空腸 左腎下部 左輸尿管,.,16,右腹股溝區(qū)：,盲腸 闌尾 回腸末端,.,17,腹下區(qū)：,回腸袢 膀胱（充盈時） 子宮（妊娠期） 乙狀結(jié)腸一部分,.,18,左腹股溝區(qū)：,乙狀結(jié)腸大部分 回腸袢,.,19,腹部臟器解剖前面觀,.,20,.

4、,21,腹后壁,.,22,.,23,腹后壁腹膜,.,24,.,25,腹網(wǎng)膜,.,26,.,27,常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及異位妊娠子宮破裂等,.,28,就診科室 急診科 常見發(fā)?。何?、腸、肝、 泌尿系結(jié)石、婦科疾病 常見癥狀 腹痛,.,29,目錄,1 病因 2 臨床表現(xiàn) 3 檢查 4 診斷 5 鑒別診斷 6 治療,.,30,病因,1.外科急腹癥 （1）感染與炎癥 急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性腸憩室炎等。,.,31,（2）空腔器官穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔、傷寒腸穿孔、壞疽性

5、膽囊炎穿孔、腹部外傷致腸破裂等。,.,32,（3）腹部出血 創(chuàng)傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂，自發(fā)性肝癌破裂、腹或腰部創(chuàng)傷致腹膜后血腫等。,.,33,（4）梗阻 胃腸道、膽道、泌尿道梗阻等。,.,34,（5）絞窄 胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)致血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，常導(dǎo)致腹膜炎、休克等。,.,35,（6）血管病變 血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟附壁血栓脫落致腸系膜動脈栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。,.,36,2.內(nèi)科疾病,（1）急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹

6、型紫癜、鐮狀細(xì)胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒癥。,.,37,（2）由于神經(jīng)牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。,.,38,（3）脊椎增生性骨關(guān)節(jié)炎，脊柱結(jié)核、腫瘤、損傷致脊神經(jīng)受壓迫或刺激等。,.,39,3.婦產(chǎn)科疾病 急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂。,.,40,臨床表現(xiàn),1.腹痛的部位 最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位。如胃、十二指腸潰瘍穿孔開始在上腹部痛,當(dāng)穿孔后消化液流向下腹，此時腹痛擴(kuò)展至右下腹乃至全腹，易與闌尾炎穿孔相混。急性闌尾炎為轉(zhuǎn)移性腹痛，開始在臍周或上腹部，為炎癥刺激性內(nèi)臟痛，當(dāng)炎癥波及漿膜或闌尾周

7、圍壁層腹膜時，則表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛最明顯的部位，常是病變最嚴(yán)重的部位，如有腹膜刺激征，則常提示該部位有腹膜炎。,.,41,2.腹痛的性質(zhì),持續(xù)性劇烈鈍痛，病人為了減輕腹痛采用側(cè)臥屈膝體位，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準(zhǔn)確，提示該部位壁層腹膜炎癥刺激急性腹膜炎。持續(xù)性脹痛常為臟層腹膜受擴(kuò)張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。陣發(fā)性絞痛，為空腔臟器平滑肌,.,42,陣發(fā)性痙攣所致，常提示消化道、膽道或輸尿管存在梗阻因素，如機(jī)械性腸梗性，膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤，輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，表現(xiàn)梗阻與炎癥并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽道結(jié)石合并膽管炎，膽囊結(jié)石合

8、并膽囊炎等。,.,43,3.腹痛的程度,分輕度（隱痛），中度和重度（劇痛），表示病變的輕、中、重，但也因個人耐受程度有所差異。,.,44,檢 查,仔細(xì)地詢問病史，準(zhǔn)確而全面的體格檢查，必要的輔助檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔穿刺和影像學(xué)檢查等，將采集到的資料運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行正確的符合邏輯的臨床思維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，是急腹癥正確診斷的重要步驟。,.,45,1.實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血、尿、大便常規(guī)，血生化、電解質(zhì)，肝、腎功能、血、尿淀粉酶和血?dú)夥治龅?。白?xì)胞計(jì)數(shù)和分類有助于診斷炎癥及其嚴(yán)重程度；血紅蛋白下降可能有腹腔內(nèi)出血；血小板進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮有無合并DIC，提示需進(jìn)一步檢查；尿中,.,

9、46,有大量紅細(xì)胞提示泌尿系結(jié)石或腎損傷；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂提示病情嚴(yán)重；血直接膽紅素升高，伴轉(zhuǎn)氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸；尿素氮、肌酐增高可能是原發(fā)病合并急性腎功能障礙或尿毒癥性腹膜炎。,.,47,2.診斷性腹腔穿刺,當(dāng)叩診有移動性濁音而診斷不明確時，可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)，穿刺液混濁或?yàn)槟撘禾崾靖鼓ぱ谆蚋骨荒撃[，如有胃腸內(nèi)容物（食物殘?jiān)⒛懼?、糞汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實(shí)質(zhì)臟器,.,48,破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；淡紅色血液，可能是絞窄性腸梗阻，如血、尿、腹水淀粉

10、酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內(nèi)臟之血管。,.,49,對嚴(yán)重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細(xì)胞100109/L或白細(xì)0.5109/L，或淀粉酶100 Somogyi U，肉眼見到血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物，或查到細(xì)菌則為陽性，提示腹腔有炎癥、出血或空腔臟器穿孔。,.,50,3.影像學(xué)檢查,包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。,.,51,.,52,.,53,.,54,急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為梗

11、阻以上的腸管擴(kuò)張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結(jié)腸）擴(kuò)張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴(kuò)張伴液氣面，應(yīng)考慮閉襻性腸梗阻。,.,55,.,56,.,57,懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結(jié)石，胰管結(jié)石，胰腺炎及小部分膽囊結(jié)石的診斷。,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,肝癌CT,.,64,.,65,BUS對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹腔積液、膿腫有較大診斷價值。超聲多普勒檢查還有助于對腹主動脈瘤、動靜脈瘺，動靜脈血栓形成或栓塞，以及血管畸

12、形等的診斷。CT、MRI對肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價值。,.,66,診斷,正確的治療依賴于正確的診斷，而正確的診斷又依賴于全面的收集病史資料及進(jìn)行多方面的檢查。影像檢查是臨床檢查方法之一。值得提出的是影像檢查不僅是一項(xiàng)重要的診斷方法，而且對某些急腹癥，如腸套疊的治療也有著重要的作用。,.,67,一般急腹癥利用腹部平片或透視即可作出診斷，但對一些非典型患者，處于急性期、慢性期的病人，可以針對性的選用一些特殊檢查（如CT、MRI等）。,.,68,鑒別診斷,.,69,1.急性肺炎和胸膜炎,下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹?fàn)可嫱础５颊叱Ｓ懈邿?、咳嗽、呼吸困難；腹部壓痛

13、輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常；肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強(qiáng)，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。,.,70,2.心肌梗死,少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹?fàn)可嫱矗部砂橛懈辜【o張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點(diǎn)不固定，無反跳痛?；颊叨嘤行难芪ｋU因素、心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診。,.,71,3.急性胃腸炎,多在進(jìn)不潔食物后23小時發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時緩解，大便鏡下可查見白細(xì)胞、膿細(xì)胞。,.,72,4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎,多見于兒童及青少年，常有上

14、呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個淋巴結(jié)炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。,.,73,5.腹型過敏性紫癜,為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發(fā)性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便。,.,74,6.原發(fā)性腹膜炎,多見于全身虛弱，有肝硬化或尿毒癥性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經(jīng)血循環(huán)而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發(fā)熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激征較繼發(fā)性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,.,7

15、5,7.糖尿病,本病合并酮癥酸中毒時，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛?；颊哂刑悄虿∈罚霈F(xiàn)意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽性。,.,76,8.尿毒癥,部分病人可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機(jī)制不明，可能是代謝廢物經(jīng)腹膜排出刺激腹膜所致?；颊哂新阅I病史，尿常規(guī)異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時可行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔積液清澈，常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查陰性。,.,77,9.尿潴留,由于尿道或膀胱頸病變，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄、子宮腫瘤壓迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神經(jīng)、精神病變，如脊髓癆、脊髓炎，脊髓損傷、神經(jīng)官能癥、腦膜腦炎

16、等，可造成非阻塞性尿潴留。輕度尿潴留腹部有脹痛，下腹可捫及腫大之膀胱，叩濁;重度膀胱可擴(kuò)張至上腹部而捫不清膀胱邊界，由于膀胱極度擴(kuò)張牽拉刺激臟層腹膜導(dǎo)致腹痛加重，并伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為彌漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導(dǎo)尿后膀胱縮小、腹痛消失是其特點(diǎn)。,.,78,10.鐮狀細(xì)胞貧血危象,為染色體遺傳病，黑人多見，多反復(fù)發(fā)作劇烈腹痛，可伴有胸痛及骨關(guān)節(jié)痛，呼吸加快，心動過速，并常有發(fā)熱，可高達(dá)39，壓痛多在上腹部。該病常合并膽石病。,.,79,11.鉛中毒,多為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，病人有慢性鉛接觸歷史。,.,80,12.異位妊娠破裂,多有停經(jīng)或陰

17、道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。,.,81,13.卵巢黃體破裂,婚育齡期婦女多見，常在月經(jīng)后1820天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。,.,82,14.急性附件炎及盆腔炎,病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側(cè)或右側(cè)下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴(kuò)散。,.,83,1

18、5.卵巢腫瘤,卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉(zhuǎn)時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續(xù)性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側(cè)者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助于鑒別診斷。,.,84,16.其他情況 某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。,.,85,治療,.,86,1.治療原則,對于病情較輕，周身情況好的病人，首選中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療。凡病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜及周身情況不佳者，均應(yīng)在經(jīng)過必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，及時采用手術(shù)或其他介入治療。具體有以下三種情況：,.,87,.,88,.,89,.,90,肝癌破裂,.,91,.,92,.,93,脾破裂,.,