1、瘢痕子宮妊娠,兗州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 張秀梅,剖宮產(chǎn) 95以上 我國的剖宮產(chǎn)率近十年逐漸上升 子宮肌瘤剔除 子宮穿孔 輸卵管間質(zhì)部切除 雙子宮成形 子宮縱隔切除,瘢痕子宮形成原因,順利度過妊娠、分娩期 瘢痕子宮對妊娠的影響 子宮不良瘢痕形成及預(yù)防 剖宮產(chǎn)后再次妊娠風(fēng)險的評估和時機 瘢痕子宮妊娠分娩方式和時機選擇 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的特點及治療進展 影像學(xué)技術(shù)在子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用,瘢痕子宮妊娠應(yīng)對問題,術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì) 胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成 術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。 術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔

2、內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。 術(shù)后12天：疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。 術(shù)后半年：取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。 術(shù)后半年至一年：切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。 術(shù)后23年：子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。,子宮瘢痕形成,盆腹腔粘連、子宮破裂,前置胎盤、胎盤植入、 產(chǎn)后出血,周圍臟器損傷,手術(shù)難度加大、時間長 切除子宮甚至死亡,瘢痕子宮剖宮產(chǎn)相關(guān)問題,瘢痕子宮妊娠的臨床處理,腹部手術(shù)最

3、常見的術(shù)后并發(fā)癥 有文獻報道再次剖宮產(chǎn)發(fā)生盆腹腔粘連率可高達4567% 粘連的病因（多種因素共同作用下形成） 粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān) 其中炎癥、出血、血腫機化、機械性損傷占重要地位 腹直肌分離時肌纖維損傷、出血 撕拉的傷口參差不齊 術(shù)中脫落的纖維、滑石粉 手術(shù)縫線引起不同程度的異物反應(yīng) 腹膜刺激引起的炎性反應(yīng) 盆腹腔粘連程度與術(shù)式有關(guān),1、盆腹腔粘連,預(yù)防感染 術(shù)前有易感染因素的可于術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗生素 選擇合適的剖宮產(chǎn)術(shù)式 以子宮下段剖宮產(chǎn)為宜 術(shù)中避免拉斷損傷腹肌 縫合臟壁層腹膜、恢復(fù)解剖層次、減少損傷 止血徹底 腹腔不留積血 局部應(yīng)用防粘連藥物,如

4、何預(yù)防盆腹腔粘連,宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂 -多為完全性破裂 子宮下段瘢痕多發(fā) -多為不完全性破裂 早期診斷 -不典型 -產(chǎn)前有恥骨聯(lián)合上壓痛、子宮下段不平坦、壓痛 -結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂,2、先兆子宮破裂,目前最有效地方法是B 超 子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或厚薄不均 子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu) 羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出 子宮下段厚度 2 mm為愈合不良,先兆子宮破裂的B超檢查,子宮疤痕愈合良好(級疤痕) 子宮前壁下段厚度3 mm 子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻 子宮疤痕愈合不良(級及級疤痕) 級疤痕：子宮前壁下段厚度 3 mm、其回聲層次失去連續(xù)性追蹤掃描

5、見局部肌層缺失、加壓時羊膜囊無膨出 級疤痕：子宮前壁下段厚度 3 mm 、可見局部羊膜囊或胎兒隆起、或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑,孕晚期超聲監(jiān)測,與不良愈合有關(guān) 與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、縫合技術(shù)有關(guān) 子宮下段橫切口位置選擇過高時切口上下緣厚薄不一、對合不良 切口過低時下段較窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、結(jié)締組織多、愈合能力差 術(shù)后感染 術(shù)后間隔時間有關(guān) 瘢痕在術(shù)后2 3年肌肉化達到最佳狀態(tài) 隨著時間延長、肌肉逐漸退化、失去彈性 37孕周后子宮下段肌肉逐漸變薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷 巨大兒、頭盆不稱可造成子宮下段瘢痕處發(fā)生漸進性破裂,子宮破裂的病因,對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)加強

6、圍產(chǎn)期保健 兩次手術(shù)間隔時間以2 3年較好 孕37 38周住院 了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后情況 B超輔助檢查判斷傷口愈合情況 陰道試產(chǎn) 試產(chǎn)時間在10 12 h 內(nèi) 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 第二產(chǎn)程中適當(dāng)助產(chǎn) 產(chǎn)程中適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征 提高剖宮產(chǎn)技術(shù)、并預(yù)防感染,子宮破裂的防治,有文獻報道上述并發(fā)癥發(fā)生率為9.87%、 瘢痕子宮妊娠后前置胎盤發(fā)生率是無瘢痕子宮的5倍 病因 剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜、引起炎性萎縮性病變 再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良 胎盤血供不足刺激胎盤面積增大伸展到子宮下段 妊娠晚期手術(shù)瘢痕妨礙胎盤向上移, 故易發(fā)生前置胎盤 蛻膜發(fā)育缺損、易發(fā)生胎盤植入 胎盤植入率與初次剖宮產(chǎn)者相比可高達35

7、倍,3、前置胎盤、胎盤植入,4.周圍臟器損傷,粘連嚴(yán)重造成解剖位置不清、發(fā)生臟器損傷 最常見的是膀胱損傷 膀胱與子宮下段緊密粘連 子宮膀胱間隙消失 膀胱位置高、開腹時將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜 預(yù)防 術(shù)中逐層分解粘連 在腹膜透亮處開腹 由有經(jīng)驗的醫(yī)生手術(shù),剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠定義,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。,CSP發(fā)病率,CSP 的發(fā)病率分別為1：1800 和1：2216 既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、不影響CSP 的發(fā)生率,Chattopadhyay1993年

8、首先提出 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，伴有胎盤植入,兇險性前置胎盤,腹部和陰道超聲所見 胎盤后低回聲區(qū)消失或者不規(guī)則，胎盤和子宮肌層界限不清 胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄 植入部位子宮肌層界面缺失和連續(xù)性中斷，局部團塊突向膀胱 胎盤中出現(xiàn)瑞士干酪樣低回聲區(qū)（血竇和血管湖） 陰道超聲檢查優(yōu)于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預(yù)測值分別為65%和98%。,前置胎盤伴植入超聲檢查,胎盤內(nèi)血管異常擴張伴有彌漫性血竇血流 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管 胎盤周圍血管明顯擴張 由于植入胎盤的血管位于胎盤下方，使胎盤

9、懸 浮于擴張的血管和血竇之上，而胎盤下方有明 顯的靜脈叢或血流信號區(qū)域,彩色多普勒血流圖,植入胎盤呈現(xiàn)的典型的影像 在胎盤-子宮肌層界面出現(xiàn)增厚、強回聲結(jié)節(jié)樣團塊，并在胎盤母體面擴展為增光帶 胎盤內(nèi)增強光團突入子宮肌層 胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常T-2增強病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔； 胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清 以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預(yù)測值分別為100%和82%,磁共振成像,觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產(chǎn)或手術(shù)治療提供依據(jù)。 放置輸尿管支架，防治術(shù)中損傷,膀胱鏡,合理期待治療 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 保守治療 根治

10、性手術(shù)治療,兇險性前置胎盤伴植入的處理,前置胎盤伴植入的期待治療 使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面利益,前置胎盤并植入的產(chǎn)前管理,多學(xué)科團隊協(xié)作，術(shù)前會診討論 產(chǎn)科、介入、婦瘤科、泌尿科、麻醉、手術(shù)室、血庫、新生兒科 在有良好醫(yī)療救護設(shè)備的醫(yī)院救治 加強生命體征檢測 建立暢通的靜脈通道：二路靜脈或頸內(nèi)靜脈插管 準(zhǔn)備合適、足夠的血源，帶血上臺 向孕婦及家屬交待風(fēng)險，可能子宮切除，進ICU，簽好知情同意書 有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生上臺,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,產(chǎn)后出血定義,胎兒娩出后24

11、h內(nèi)陰道分娩者出血量500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血1000ml 難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血需外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，近年來、隨著剖宮產(chǎn)率不斷增加、再次妊娠兇險性前置胎盤、胎盤植入導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,瘢痕子宮產(chǎn)后出血的主要原因,子宮瘢痕處胎盤粘連、植入 瘢痕處子宮切口彈性差、造成切口撕裂 瘢痕處子宮肌肉化程度差影響子宮收縮力 瘢痕處子宮破裂,瘢痕子宮產(chǎn)后出血的防治,初次剖宮產(chǎn)率是根本原因：應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率 預(yù)防切口愈合不良 避免子宮切口撕裂：取頭時動作輕，切口兩端采用向上弧形剪開法，不宜采

12、用 撕開法、以免切口向下延裂 術(shù)中加強縮宮素的應(yīng)用 前次剖宮產(chǎn)術(shù)后2年妊娠、可減少子宮破裂的發(fā)生：加強孕產(chǎn)期保健 提前2-3周入院 動態(tài)監(jiān)測孕婦情況：對于先兆子宮破裂應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早剖宮產(chǎn) 一旦發(fā)現(xiàn)合并中央性前置胎盤、胎盤完全植入、術(shù)中出血兇險的應(yīng)立即行子宮切除術(shù),產(chǎn)后出血的診斷,PPH的診斷不難作出，突然的大量出血已得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫均易忽視 診斷PPH的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機。,常用失血量估計方法,稱重法、容積法 臨床表現(xiàn)（監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)） 休克指數(shù)法=心率/收縮壓 血紅蛋白水平測定 失血速度監(jiān)測,“30”法則：,產(chǎn)

13、后出血嚴(yán)重的表現(xiàn) ： 心率增加30bpm 呼吸30/min 收縮壓下降30mmHg 尿量30ml/h 紅細(xì)胞壓積下降30%,產(chǎn)后出血搶救的原則,（提早）預(yù)測 （識別）高危因素 （及時）發(fā)現(xiàn) （嚴(yán)密）觀察 （積極）處理,產(chǎn)后出血搶救成功的要點,藥物齊全 技術(shù)熟練 管理有效 知識：疾病的認(rèn)識和處理各種疾病和危急狀況的臨床指南 技能：掌握各種搶救技術(shù) 靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)、宮腔填塞紗布、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合）、團隊合作、模擬訓(xùn)練 產(chǎn)科醫(yī)生的金科玉律： 永遠(yuǎn)要提早一步！,血容量補充有效判斷指標(biāo),兩個“100”：收縮壓100mmHg 心率100次/分 兩個“30”： 呼吸

14、30次/分 尿量30ml/h,產(chǎn)后大出血的管理,強調(diào)多學(xué)科協(xié)作 大通道輸液或者中心靜脈壓檢測 阻止出血 實驗室檢查發(fā)福檢測 保持HGB80g/L 加熱和加壓的輸液器輸血50ML/(Kg/h) 保持PTL75*109/T 一般來說PLT50*109/L較安全 血小板功能異常者應(yīng)保持PLT100*109/L 保持PT/APTT1.5 適當(dāng)輸入人新鮮冰凍血漿1215ml/kg 保持纖維蛋白原1.0g/L 防止DI對癥處理休克、低體溫、酸中毒,產(chǎn)后出血搶救失敗的原因,有兩個方面 Too Late（太晚）：發(fā)現(xiàn)的太晚、處理的太晚、叫人太晚、輸血太晚、切除子宮太晚、前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、呼叫（上

15、級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生） Too Little（太少）： 血容量補充太少、宮縮藥物使用太少、血制品使用太少，出血估計量、宮縮劑、血液、凝血因子 WHO臨床估計和測量比實際失血量低估3050%,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后2h出血量達到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線 預(yù)警期：啟動一級急救方案 迅速建立兩條暢通的靜脈通道 吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量 向上級醫(yī)護人員求助 交叉配血 積極尋找出血原因并進行處理,處理期： 啟動二級急救方案 出血量達到5001500ml 病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療 同時應(yīng)抗休克治療,危重期：啟動三級急救繼續(xù)出血 出血量大于等于1500ml 求助麻醉科、ICU、血液科等協(xié)助搶救

16、在搶救產(chǎn)后大出血時團隊協(xié)作十分重要 合理轉(zhuǎn)診 容量管理、呼吸管理 DIC糾正、糾正酸中毒、 應(yīng)用抗生素,成分輸血注意事項,紅細(xì)胞、血漿、血小板考慮按1：1：1輸注 大量輸血過程中，應(yīng)盡早采取積極措施防治低體溫、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，防治創(chuàng)傷性凝血病以及大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥。,子宮按摩或按壓,產(chǎn)后出血的處理,宮縮劑：催產(chǎn)素 欣母沛 止血藥物,藥物,宮腔填塞 B-Lynch縫合及其改良縫術(shù) 盆腔動脈結(jié)扎 血管栓塞,子宮的手術(shù)止血方法,宮腔水囊填塞,宮腔填塞,宮腔紗條填塞,B-Lynch縫合法,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical manageme